Prezydent Miasta Rybnika
									ul. Bolesława Chrobrego 2
									44-200 Rybnik
pieczęć nagłówkowa podatnika
zawierająca co najmniej:
•	nazwę (firmę) podatnika
•	adres jego siedziby
•	numer identyfikacji podatkowej

DEKLARACJA
na podatek leśny na rok ............

Data powstania obowiązku podatkowego ....................................................

Jeżeli deklaracja obejmuje różne lokalizacje, należy do niej dołączyć, dla każdej pozycji, specyfikację z wyszczególnieniem jak w deklaracji (dzielnica, nr działki/nr księgi wieczystej, ulica, powierzchnia).

Lp.	Wyszczególnienie	Powierzchnia lasu wyrażona w hektarach	Stawka podatku
/za 1 ha/	Kwota podatku
	
1	Lasy				
2	Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych				
3	Lasy zwolnione od podatku z mocy ustaw		X	X	
4	Lasy zwolnione od podatku z mocy uchwały		X	X	
	RAZEM PODATEK                                    (po zaokrągleniu do pełnych złotych)	ha	X		

miejscowość: ................................		dnia ....................................

.........................................
										podpis podatnika

Deklaracja niniejsza może stanowić podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami  ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. 
z 2014 r. poz. 1619 ze zmianami).