Załącznik Nr 1
Z-I.271.22.2017
Wykonawca:
Nazwa firmy		
Adres firmy		
	Kod pocztowy, miejscowość, ulica, województwo	
NIP		
REGON		
Tel.		
e-mail		

Wydział Zarządzania Kryzysowego 
i Ochrony Ludności 
Urząd Miasta Rybnika
ul. Bolesława Chrobrego 2                                          
44-200 Rybnik 

FORMULARZ OFERTOWY

W odpowiedzi na zapytanie ofertowe nr sprawy Z-I.271.22.2017 o wartości zamówienia 
nie przekraczającej równowartości kwoty wymienionej w art. 4 p. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zmianami), 
na realizację zadania pn: dostawa radiotelefonów przenośnych i bazowych dla  jednostek 
OSP m. Rybnika w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam że:
1.	Oferujemy dostawę  przedmiotu zamówienia: 
Lp.	Nazwa asortymentu / 
model / typ 	Ilość sztuk 	Cena jednostkowa netto
 [ zł ] 	Podatek VAT
[ % ]	Cena jednostkowa brutto
[ zł ]	Wartość całkowita brutto
(iloczyn ilości  i ceny jednostkowej brutto) 
[ zł ]	
1.		Radiotelefon bazowy 
analogowo -cyfrowy 
nazwa modelu: 

…………………………………….	5					
2.		Radiotelefon przenośny 
analogowo -cyfrowy 
nazwa modelu: 

…………………………………….	1					
Razem 		
2.	Zapoznaliśmy się z wymaganiami zawartymi w zapytaniu ofertowym i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, jako najkorzystniejszej, do realizacji zamówienia złożonego przez Zamawiającego.
3.	Wycena przedmiotu zamówienia uwzględnia wszystkie uwarunkowania oraz czynniki związane 
z realizacją zamówienia i obejmuje cały zakres rzeczowy zamówienia zgodnie z warunkami przedstawionymi w opisie przedmiotu zamówienia. 
4.	Akceptujemy warunki płatności określone przez Zamawiającego,
5.	Jesteśmy / nie jesteśmy* płatnikiem podatku VAT.
6.	W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do: 
1)	podpisania umowy,
2)	ustanowienia osoby odpowiedzialnej za realizację umowy
 imię i nazwisko …………………………….tel.………………...., e-mail: …………………………

	
Data:	/ podpis i pieczęć Wykonawcy /