Or.0050.555.2018
Dokument : 2018-78733
Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 555/2018
Prezydenta Miasta Rybnika 
z dnia 19 lipca 2018 r.

Rybnik, dnia ………………..
…………………………………

…………………………………
(nazwa wydziału/biura
bądź jednostki organizacyjnej)		

Pełnomocnik Prezydenta Miasta
ds. Inwestycji 
i Gospodarki Przestrzennej

Niniejszym proszę o wystąpienie do Miejskiej Komisji Urbanistyczno- Architektonicznej 
z wnioskiem o uzyskanie opinii Komisji odnoszącej się do uwzględnienia stanowiska Komisji wyrażonego w piśmie o numerze …………………………………….. z dnia ………..……... . 
Stanowisko, o którym mowa powyżej, dotyczyło dokumentacji technicznej robót budowlanych/robót budowlanych, na wykonanie których nie jest wymagane uzyskanie pozwolenia na budowę *, obejmujących ……………………….…………..…………...……...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………..... .
Roboty budowlane będą realizowane na działkach numer ……………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
położonych przy ulicy ………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………... w Rybniku.

…………………………………
(podpis Naczelnika Wydziału/
Kierownika Biura bądź
Dyrektora Jednostki Organizacyjnej
Miasta Rybnika)

*- niepotrzebne skreślić
Załączniki:
1.	…………………………………………
2.	…………………………………………
3.	…………………………………………