Załącznik do ogłoszenia 
Prezydenta Miasta Rybnika 
z dnia 18 września 2019 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATA NA CZŁONKA 
POWIATOWEJ SPOŁECZNEJ RADY DO SPRAW OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH 
W RYBNIKU

I.	Dane podmiotu zgłaszającego kandydata

Lp.
	
Dane podmiotu	

1.
	
Nazwa podmiotu		

2.
	
Forma prawna		

3.
	
Nr KRS lub innego rejestru		

4.
	
Adres siedziby		

5.
	
Adres do korespondencji		

6.
	
Adres e-mail

7.	
Numer telefonu

II.	Dane kandydata wraz z uzasadnieniem zgłoszenia kandydatury

Lp.
	
Dane kandydata	

1.
	
Imię i nazwisko		

2.
	
Adres do korespondencji		

3.
	
Adres e-mail 		

4.
	
Numer telefonu		

5.

Uzasadnienie zgłoszenia kandydatury 	

	

................................................................		 ................................................................
(miejscowość, data)			 	(pieczęć podmiotu i podpis osoby
upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych 
do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)

III.	Oświadczenie kandydata na członka Powiatowej Społecznej Rady do Spraw Osób Niepełnosprawnych w Rybniku

Ja niżej podpisany(-a)

....................................................................................................................................................

oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład Powiatowej Społecznej Rady 
do Spraw Osób Niepełnosprawnych w Rybniku.

Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miasta Rybnika, z siedzibą 
przy ul. Bolesława Chrobrego 2, 44-200 Rybnik, moich danych osobowych w celu powołania mnie w skład Powiatowej Społecznej Rady do Spraw Osób Niepełnosprawnych w Rybniku oraz publikacji na BIP.

Potwierdzam prawdziwość danych dotyczących mojej osoby, wskazanych przez podmiot zgłaszający.

................................................................		 ................................................................
            (miejscowość i data)	                                                         (czytelny podpis kandydata na członka
Rady)

Klauzula informacyjna:

1.	Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Rybnika, z siedzibą 
w Rybniku przy ul. Bolesława Chrobrego 2. 
2.	W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się pisemnie z inspektorem ochrony danych Urzędu Miasta Rybnika (aktualne dane kontaktowe na stronie BIP).
3.	Dane osobowe przetwarzane będą w celu powołania w skład Powiatowej Społecznej Rady do Spraw Osób Niepełnosprawnych w Rybniku oraz publikacji na BIP.
4.	Dane osobowe mogą być udostępnianie podmiotom upoważnionym do uzyskania informacji na podstawie przepisów prawa.
5.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
6.	Dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa. Po spełnieniu celu dla którego dane zostały zebrane, dane mogą być przechowywane jedynie 
w celach archiwalnych, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.
7.	Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i żądania ich sprostowania.
8.	Tam gdzie do przetwarzania danych osobowych konieczne jest wyrażenie zgody, zawsze mają Państwo prawo nie wyrazić zgody, lub w przypadku jej wcześniejszego wyrażenia, do cofnięcia zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na przetwarzanie danych do momentu jej wycofania. W celu wycofania zgody należy wysłać korespondencję tradycyjną na adres Urzędu Miasta Rybnika opatrzoną własnoręcznym podpisem.
9.	W przypadku stwierdzenia naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. instytucji publicznej odpowiedzialnej za ochronę danych osobowych.
10.	Podanie przez Państwa danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji ww. celu.
11.	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany.