PS.524.5.2014
Dokument : 2014-257331

FORMULARZ    ZGŁOSZENIOWY 
KANDYDATA NA CZŁONKA  KOMISJI KONKURSOWEJ
OPINIUJĄCEJ OFERTY ZŁOŻONE W OTWARTYCH KONKURSACH OFERT OGŁOSZONYCH PRZEZ PREZYDENTA MIASTA RYBNIKA
NA REALIZACJĘ ZADAŃ PUBLICZNYCH W 2015 ROKU

IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA:	
	
ADRES DO KORESPONDENCJI:	
	
TELEFON KONTAKTOWY:		
E-MAIL:		
	
OBSZAR (proszę zaznaczyć ; można wybrać więcej niż jeden obszar):
	
	pomoc społeczna, w tym pomoc rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej                                   oraz wyrównywania szans tych rodzin i osób 	
	Wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej	
	ochrona i promocja zdrowia	
	przeciwdziałanie uzależnieniom i patologiom społecznym	
	działalność na rzecz osób niepełnosprawnych	
	kultura, sztuka, ochrona dóbr kultury i dziedzictwa narodowego	
	wspieranie i upowszechnianie kultury fizycznej	
	turystyka i krajoznawstwo	
	ratownictwo i ochrona ludności	
	działalność na rzecz mniejszości narodowych i etnicznych oraz języka regionalnego	
	promocja i organizacja wolontariatu	
	działalność na rzecz integracji europejskiej oraz rozwijania kontaktów i współpracy między społeczeństwami	
	ekologia i ochrona zwierząt oraz ochrona dziedzictwa przyrodniczego	
	
UZASADNIENIE	

	
NAZWA PODMIOTU WSKAZUJĄCEGO KANDYDATA:	
	
ADRES DO KORESPONDENCJI:	
	
TELEFON KONTAKTOWY:		
E-MAIL:		

	

……………………………………….	………………………………………………………………………..	
data	podpis/-y osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ww. ustawy
z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie	

OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład komisji konkursowej                         do opiniowania ofert złożonych w otwartych konkursach ofert, ogłoszonych przez Prezydenta Miasta Rybnika na realizację zadań publicznych w 2015 rok we wskazanym/-ych* wyżej obszarze/-ach*.

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., poz. 1182) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych                        dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyboru członków komisji konkursowej                        oraz przeprowadzenia procedury otwartego konkursu ofert.

Oświadczam, że w chwili zgłoszenia nie podlegam wyłączeniu, o którym mowa w art. 15               ust. 2d ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego                              i o wolontariacie (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., poz. 1118 ze zm.) 

Oświadczam, że w przypadku udziału w konkursie organizacji pozarządowej lub podmiotu,                 o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy, przez którą zostałem wskazana/y do składu komisji, 
złożę stosowne oświadczenie o wyłączeniu z prac komisji. 

Przyjmuję do wiadomości, iż do członków biorących udział w pracach Komisji, stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego                       (Dz. U. z 2013 r., poz. 267 ze zm.), dotyczące wyłączenia pracownika. 

Potwierdzam prawdziwość wskazanych przez organizację pozarządową lub podmiot zgłaszający danych dotyczących mojej osoby.

              ……………………………………				             …………..…………………………	 miejscowość i data	                              					   czytelny podpis
                                                                                                                                              kandydata na członka Komisji

* niepotrzebne skreślić