Or.0050.541.2014
Dokument : 2014-254672
			
Załącznik nr 2 do
Załącznika nr 1 do Zarządzenia 
541/2014 Prezydenta Miasta
Rybnika  z dnia 20 października 2014 r.

								Rybnik, dnia …………………….

……………………………………
Imię i nazwisko

OŚWIADCZENIA 

1.	Oświadczam, iż korzystam z pełni praw publicznych i nie byłam/byłem karana/-y za przestępstwo popełnione umyślnie w tym przestępstwo skarbowe.

…………………………………
Czytelny podpis

2.	Oświadczam, że daję rękojmię należytego sprawowania opieki nad dziećmi.

…………………………………
Czytelny podpis

3.	Oświadczam, że nie jestem lub nie byłam/-em pozbawiona/-y władzy rodzicielskiej,
a także, że władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

…………………………………
Czytelny podpis

4.	Oświadczam, że wypełniam obowiązek alimentacyjny, który został na mnie nałożony na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd // Oświadczam, że nie został na mnie nałożony obowiązek alimentacyjny na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd.*
*(niepotrzebne skreślić)

…………………………………
Czytelny podpis

5.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w mojej ofercie dla potrzeb niezbędnych do rozstrzygnięcia konkursu dla opiekunów dziennych, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia  1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami)  oraz na czas ich ustawowej archiwizacji zgodnie z rzeczowym wykazem akt. 

…………………………………
Czytelny podpis

6.	Przyjmuję do wiadomości fakt obowiązku publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej moich danych osobowych w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojej oferty oraz podpisania ze mną umowy na świadczenie usług opiekuna dziennego przez Miasto Rybnik, zgodnie z wymogami ustawy z 23 kwietnia 2003 r. o pożytku publicznym i wolontariacie (Dz.U. z 2003 r. Nr 96 poz. 873).

…………………………………
Czytelny podpis

7.	Oświadczam, że zostałam poinformowana, że składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą podlega odpowiedzialności karnej zgodnie z §233 Kodeksu Karnego.

…………………………………
Czytelny podpis