Dokument : 2014-263179

F O R M U L A R Z    Z G Ł O S Z E N I O W Y 
kandydata na członka  komisji konkursowej
opiniującej oferty złożone w otwartym konkursie ofert ogłoszonym przez Prezydenta Miasta Rybnika na realizację w 2015 r. zadania publicznego
pod nazwą organizacja opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 z terenu Miasta Rybnika sprawowana w formie żłobka

IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA:	
	
ADRES DO KORESPONDENCJI:	
	
TELEFON KONTAKTOWY:		
E-MAIL:		
UZASADNIENIE	

	
NAZWA PODMIOTU WSKAZUJĄCEGO KANDYDATA:	
	
ADRES DO KORESPONDENCJI:	
	
TELEFON KONTAKTOWY:		
E-MAIL:		

……………………………………….	………………………………………………………………………..	
data	podpis/-y osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ww. ustawy
z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie	

OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład komisji konkursowej                         do opiniowania ofert złożonych w otwartym konkursie ofert, ogłoszonym przez Prezydenta Miasta Rybnika na realizację w 2015 r. zadania publicznego pod nazwą organizacja opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 z terenu Miasta Rybnika sprawowana w formie żłobka.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyboru członków komisji konkursowej oraz przeprowadzenia procedury otwartego konkursu ofert.

Oświadczam, że w chwili zgłoszenia nie podlegam wyłączeniu, o którym mowa w art. 15               ust. 2d ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego                              i o wolontariacie. 

Oświadczam, że w przypadku udziału w konkursie organizacji pozarządowej lub podmiotu,                 o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy, przez którą zostałem wskazana/y do składu komisji, 
złożę stosowne oświadczenie o wyłączeniu z prac komisji. 

Przyjmuję do wiadomości, iż do członków biorących udział w pracach Komisji, stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego                       (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 267 ze zm.), dotyczące wyłączenia pracownika. 

Potwierdzam prawdziwość wskazanych przez organizację pozarządową lub podmiot zgłaszający danych dotyczących mojej osoby.

              ……………………………………				             …………..…………………………	 miejscowość i data	                              					   czytelny podpis
                                                                                                                                              kandydata na członka Komisji

* niepotrzebne skreślić