(2014 – 271265)                                             

                                                                                               Prezydent Miasta Rybnika

Wniosek o przyznanie stypendium
 za osiągnięcie wyniku sportowego w 2014 roku

Dane kandydata:
imię: 							nazwisko:

miejsce i data urodzenia:				adres, telefon kontaktowy:	 

Osiągnięcia:
informacje o osiągnięciach, za które ma być przyznane stypendium wraz z dokumentami potwierdzającym 
te osiągnięcia, wystawionymi przez klub sportowy (w przypadku zawodnika niezrzeszonego potwierdzenie przez odpowiedni polski związek sportowy)
lp.	rodzaj zawodów sportowych	zajęte miejsce (słownie)	data zawodów
(dzień/miesiąc/rok)	miejscowość przeprowadzenia zawodów	
			____/____/14 r.		
			____/____/14 r.		
			____/____/14 r.		
			____/____/14 r.		
			____/____/14 r.		

określenie dyscypliny sportowej oraz kategorii wiekowej zawodnika:

informacje na temat trenera zawodnika, który przyczynił się do osiągnięcia sportowego, za które ma zostać przyznane zawodnikowi stypendium

	

Uzasadnienie wniosku:

dane dotyczące klubu sportowego, w tym nazwa i adres siedziby klubu (w przypadku gdy kandydat jest zawodnikiem zrzeszonym w klubie sportowym)

Wnioskodawca:

		

      podpis wnioskodawcy

Załączniki:
1.	plan startów i przygotowań zawodnika na najbliższe 12 miesięcy, zatwierdzony przez osobę prowadzącą zawodnika, posiadającą tytuł zawodowy, o którym mowa w art. 41 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r.,               o sporcie (tekst jednolity Dz. U. 2014.715),
2.	zobowiązanie wnioskodawcy lub klubu sportowego zrzeszającego zawodnika do informowania Prezydenta Miasta o zaistniałych okolicznościach uzasadniających cofnięcie stypendium,
3.	zobowiązanie zawodnika (rodzica lub opiekuna prawnego w przypadku zawodników niepełnoletnich) 
do składania półrocznych informacji o poziomie wykonania programu szkolenia, potwierdzonych przez klub sportowy zrzeszający zawodnika (w przypadku zawodnika niezrzeszonego niezbędne jest potwierdzenie przez odpowiedni polski związek sportowy),
4.	w przypadku pobierania nauki - aktualne zaświadczenie ze szkoły lub uczelni potwierdzającej ten fakt, 
5.	wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu przyznania stypendium,
6.	dane osobowe kandydata,
7.	dokument potwierdzający objęcie kandydata ubezpieczeniem zdrowotnym, wymienionym w załączniku nr 6 w pkt. 2. 

UWAGA!
Wniosek wraz z załącznikami należy złożyć w Kancelarii Urzędu Miasta Rybnika
 w terminie do 31 grudnia 2014 roku.

Załącznik nr 2
 do wniosku o przyznanie stypendium
 za osiągnięcie wyniku sportowego w 2014 roku
____________________________________
wnioskodawca lub klub sportowy

____________________________________
adres

OŚWIADCZENIE

Zobowiązuję(-my) się do informowania Prezydenta Miasta o zaistniałych okolicznościach uzasadniających cofnięcie stypendium.

                  _________________________________
podpis wnioskodawcy lub osób upoważnionych 
do składania oświadczeń w imieniu klubu sportowego

Załącznik nr 3
 do wniosku o przyznanie stypendium
 za osiągnięcie wyniku sportowego w 2014 roku
____________________________________
imię i nazwisko kandydata

____________________________________
adres

OŚWIADCZENIE

Zobowiązuję się do składania półrocznych informacji o poziomie wykonania programu szkolenia, potwierdzonych przez klub sportowy (w przypadku nie zrzeszenia w klubie sportowym, potwierdzonych przez odpowiedni polski związek sportowy).

             _____________________________
podpis pełnoletniego kandydata
(w przypadku kandydata niepełnoletniego
podpis rodzica/opiekuna prawnego kandydata)

Załącznik nr 5
 do wniosku o przyznanie stypendium
 za osiągnięcie wyniku sportowego w 2014 roku
____________________________________
imię i nazwisko kandydata

____________________________________
adres

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu przyznania stypendium.

             _____________________________
podpis pełnoletniego kandydata
(w przypadku kandydata niepełnoletniego 
                                                                                                                                                podpis rodzica /opiekuna prawnego kandydata)

Załącznik nr 6
 do wniosku o przyznanie stypendium
 za osiągnięcie wyniku sportowego w 2014 roku

DANE OSOBOWE KANDYDATA

wymagane w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie  stypendium 
za osiągnięcie wyniku sportowego w 2014 roku.

imię i nazwisko kandydata:	______________________________
adres:	______________________________
data i miejsce urodzenia:	______________________________
imiona rodziców:	______________________________	
nr PESEL:	______________________________
nr NIP (gdy jest nadany):	______________________________
Urząd Skarbowy (miejscowość):	______________________________
nr rachunku bankowego, na który ma zostać przekazane stypendium:

właściciel(e) wyżej wymienionego rachunku bankowego (imię i nazwisko):

	 	______________________________
1 . Wnoszę/nie wnoszę* o zgłoszenie stypendysty do dobrowolnych ubezpieczeń społecznych.

2**. W związku z Art. 66 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 27.08.2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz. U. 2008.164.1027 ze zmianami), wnoszę 
o nie potrącanie składki na ubezpieczenie zdrowotne od wypłacanego stypendium sportowego, ponieważ kandydat/ka jest objęty/a ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu***:……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uwaga: status członka rodziny osoby ubezpieczonej oraz status członka rodziny będącego osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji nie zwalnia 
z obowiązku potrącania składki od stypendium.

                                                
		                                               _______________________
podpis pełnoletniego kandydata
(w przypadku kandydata niepełnoletniego
podpis rodzica/opiekuna prawnego kandydata)

		                                                              	                                   ____________________________   	
seria i nr dowodu osobistego

____________________________
wydany przez

____________________________
data wydania

* - niewłaściwe skreślić
** - skreślić, jeśli nie dotyczy
*** - wpisać tytuł ubezpieczenia