PS.423.2.2014
Dokument : 2014-279896

Prezydent Miasta Rybnika

Wniosek o przyznanie nagrody pieniężnej/wyróżnienia
 za osiągnięcie wysokiego wyniku sportowego w 2014 roku

Dane kandydata:
imię: 							nazwisko:

miejsce i data urodzenia:					adres, telefon kontaktowy:	 

Osiągnięcia:
informacje o osiągnięciach, za które ma być przyznana nagroda pieniężna/wyróżnienie wraz z dokumentami potwierdzającymi te osiągnięcia, wystawionymi przez klub sportowy lub odpowiedni polski związek sportowy

lp.	rodzaj zawodów sportowych	zajęte miejsce (słownie)	data zawodów
(dzień/miesiąc/rok)	miejscowość przeprowadzenia zawodów	
			____/____/ 14r.		
			____/____/ 14r.		
			____/____/ 14r.		
			____/____/ 14r.		
			____/____/ 14r.		

określenie dyscypliny sportowej:				 określenie kategorii wiekowej zawodnika:

informacje na temat trenera zawodnika, który przyczynił się do osiągnięcia sportowego, za które ma zostać przyznana zawodnikowi nagroda pieniężna/wyróżnienie

Uzasadnienie wniosku:

dane dotyczące klubu sportowego, w tym nazwa i adres siedziby klubu 
(w przypadku gdy kandydat jest zawodnikiem zrzeszonym w klubie sportowym)

Wnioskodawca:

		

      podpis wnioskodawcy

Załączniki:
1.	wyrażenie zgody przez kandydata* na przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej/wyróżnienia.

2.	oświadczenie kandydata* o rozliczeniu się, w przypadku przyznania nagrody pieniężnej z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.

* - w przypadku kandydata niepełnoletniego zgoda/oświadczenie rodzica lub opiekuna prawnego.

UWAGA!
Wniosek wraz z załącznikami należy złożyć w Kancelarii Urzędu Miasta Rybnika
 w terminie do 31 stycznia 2015 roku.

Załącznik nr 1
 do wniosku o przyznanie nagrody pieniężnej/wyróżnienia
 za osiągnięcie wysokiego wyniku sportowego w 2014 roku
____________________________________
imię i nazwisko kandydata

____________________________________
adres

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej/wyróżnienia.

             ____________________
podpis pełnoletniego kandydata
(w przypadku kandydata niepełnoletniego
podpis rodzica/opiekuna prawnego kandydata)

Załącznik nr 2
 do wniosku o przyznanie nagrody pieniężnej/wyróżnienia
 za osiągnięcie wysokiego wyniku sportowego w 2014 roku

DANE OSOBOWE KANDYDATA

wymagane w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie  nagrody pieniężnej 
za osiągnięcie wysokiego wyniku sportowego w 2014 roku.

imię i nazwisko kandydata:	______________________________
adres:	______________________________
data i miejsce urodzenia:	______________________________
imiona rodziców:	______________________________	
nr PESEL:	______________________________
nr NIP *	______________________________
Urząd Skarbowy (miejscowość):	______________________________
nr rachunku bankowego, na który ma zostać przekazana nagroda pieniężna:

właściciel(e) wyżej wymienionego rachunku bankowego (imię i nazwisko):
 _______________________________________________________________

W przypadku przyznania nagrody pieniężnej oświadczam, że po otrzymaniu z Urzędu Miasta Rybnika dokumentu PIT-11 rozliczę się, z właściwym wg miejsca zamieszkania Urzędem Skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 

		                                               _______________________
podpis pełnoletniego kandydata
(w przypadku kandydata niepełnoletniego
podpis rodzica/opiekuna prawnego kandydata)

____________________________
seria i nr dowodu osobistego

____________________________
wydany przez

____________________________
data wydania

*- wpisać w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej