Rybnik, dnia 02.03.2015 r.
Dokument : 2015-16789

F O R M U L A R Z    ZG Ł O S Z E N I O W Y 
KANDYDATA DO RYBNICKIEJ RADY SPORTU 

IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA:	
	
ADRES DO KORESPONDENCJI:	
	
TELEFON KONTAKTOWY:		
E-MAIL:		
	
UZASADNIENIE (należy wskazać m.in. doświadczenie w zakresie realizacji zadań w obszarze 
                                        kultury fizycznej)	

	
NAZWA ORGANIZACJI/INSTYTUCJI REALIZUJĄCEJ ZADANIA
W ZAKRESIE KULTURY FIZYCZNEJ, REKOMENDUJĄCEJ KANDYDATA:	
	
ADRES DO KORESPONDENCJI ORGANIZACJI/INSTYTUCJI:	
	
TELEFON KONTAKTOWY ORGANIZACJI/INSTYTUCJI:		
E-MAIL ORGANIZACJI/INSTYTUCJI:		

          ……………………………………….	………………………………………………………………………..	
                                 data	podpis/-y osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania organizacji/instytucji 	

OŚWIADCZENIE KANDYDATA DO RYBNICKIEJ RADY SPORTU 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład Rybnickiej Rady Sportu.

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 
z 2014 r. poz. 1182 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych 
dla potrzeb realizacji procedury wyboru członków Rybnickiej Rady Sportu oraz działalności Rady.

              ……………………………………				   ….………..…………………………	                                
                miejscowość i data	                              			czytelny podpis kandydata na członka 
                                                                                                            Rybnickiej Rady Sportu