Załącznik nr 1 
                                                                                                                    do Uchwały nr 374/25/V/2015
                                                                                                                    Zarządu Województwa Śląskiego
                                                                                                                    z dnia 19.03.2015 r.

Nabór przedstawicieli reprezentujących organizacje pozarządowe lub podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1118 z późn. zm.), do udziału w pracach komisji konkursowej opiniującej oferty złożone w ramach otwartego konkursu ofert na zadanie publiczne Województwa Śląskiego pn.: „Promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym” realizowane w 2015 roku.
Wydział Zdrowia i Polityki Społecznej ogłasza nabór przedstawicieli organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1118 z późn. zm.), zgodnie z art.15 ust. 2d cytowanej ustawy, do prac w komisji konkursowej opiniującej oferty złożone w ramach otwartego konkursu ofert na zadanie publiczne Województwa Śląskiego pn.: „Promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym” realizowane w 2015 roku.
Zgodnie z § 2 ust. 3 „Zasady powoływania, składu i trybu pracy komisji konkursowych otwartych konkursów ofert na zadania publiczne Województwa Śląskiego” stanowiących załącznik nr 1 do „Programu współpracy Województwa Śląskiego z organizacjami pozarządowymi na rok 2015” przyjęty Uchwałą nr IV/57/2/2014 Sejmiku Województwa Śląskiego z dnia 17 listopada 2014 roku, w skład komisji powołuje się dwie osoby reprezentujące organizacje pozarządowe lub podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1118 z późn. zm.).
Zgłoszenia przedstawicieli ww. organizacji do prac w komisji konkursowej należy przesłać w formie pisemnej na adres: Wydział Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego, 40-037 Katowice, ul. Ligonia 46 lub złożyć osobiście w Kancelarii Ogólnej Urzędu (pokój nr 164) w terminie do 10 kwietnia 2015 roku. 
„Program współpracy Województwa Śląskiego z organizacjami pozarządowymi na rok 2015”, a także treść ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację zadania publicznego Województwa Śląskiego pn. „Promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym” są dostępne na stronie internetowej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego, www.slaskie.pl
Wszelkich informacji udzielają pracownicy Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego pod numerem telefonu: (32) 77 40 078.

Osoby zainteresowane prosimy o wypełnienie poniższego formularza zgłoszeniowego.

Formularz zgłoszeniowy osoby ubiegającej się (reprezentanta organizacji pożytku publicznego) o udział w pracach komisji konkursowej oceniającej wnioski złożone          w ramach otwartego konkursu ofert na realizację zadania publicznego Województwa Śląskiego pn.: „Promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym”.

Imię i nazwisko	

Adres zamieszkania i telefon kontaktowy	

Nazwa i adres organizacji pożytku publicznego zgłaszającej osobę do udziału w pracach komisji konkursowej	

Doświadczenie osoby zgłaszanej,                          w zakresie udziału w pracach w komisjach konkursowych oraz znajomości problematyki promocji i ochrony zdrowia	

	
Za udział w pracach komisji konkursowej  nie przysługuje wynagrodzenie. 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych                             w przedstawionym przeze mnie dokumencie dla potrzeb niezbędnych do udziału                       w pracach komisji konkursowej – zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 1182). 

……………………………………                            …..……………………………………                                                                                                Podpis osoby upoważnionej                                                         Podpis osoby zgłaszanej /imię i nazwisko/                                                                                                                                                                              do reprezentowania organizacji pożytku                                                                                                                  publicznego /imię i nazwisko/