Rybnik, dnia 16.04.2015 r.

OP.111.1.2015
Dokument : 2015-35261
			
Załącznik nr 1		
do regulaminu budżetu
                obywatelskiego Miasta Rybnika 

grafika

w z ó r 
Formularz zgłoszenia projektu 
do budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika na ………… rok
wraz z listą popierających projekt
1.	Wnioskodawca

Numer identyfikacyjny projektu, tzw. ID.
(wpisuje Biuro Organizacji Pozarządowych i Sportu)	 	
Imię i nazwisko wnioskodawcy
numer PESEL	
………………………………………………………..

………………………………………………………..	Numer PESEL

Adres zameldowania              na pobyt stały lub czasowy	
Ulica: …………………………………………………… kod : ………………………………………………….

Nr domu: ……………………………………………. Nr mieszkania ……………………………………
	
Kontakt z wnioskodawcą	
Nr telefonu: …………………………………………………………….

e-mail: ……………………………………………….....................	
Imię i nazwisko osoby wskazanej przez wnioskodawcę                            do kontaktu
numer PESEL	
………………………………………………………..

………………………………………………………..	Numer PESEL	
													
Adres zameldowania              na pobyt stały lub czasowy	
Ulica: …………………………………………………… kod : ………………………………………………….

Nr domu: ……………………………………………. Nr mieszkania ……………………………………
	
Kontakt z osobą wskazaną przez Wnioskodawcę 	
Nr telefonu: …………………………………………………………….

e-mail: ……………………………………………….....................	

2.	Tytuł projektu (max 15 wyrazów) 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.	Rodzaj zgłaszanego projektu (proszę postawić znak „x” przy wybranym rodzaju projektu;                         w przypadku projektu lokalnego należy wskazać dzielnicę Rybnika, której projekt dotyczy). 
□   lokalny	
nazwa dzielnicy Rybnika, której projekt dotyczy : …………………………………………………………..

□   ogólnomiejski  

4. Obszar tematyczny projektu (należy postawić znak „x” przy wybranym obszarze, w który wpisuje projekt)
□     ochrona środowiska i przyrody
□     kultura 
□     edukacja publiczna
□  kultura fizyczna
□     pomoc społeczna
□ porządek publiczny i bezpieczeństwo obywateli oraz ochrona przeciwpożarowa                                     i przeciwpowodziowa,
□     pozostałe, zgodne z zadaniami własnymi gminu lub powiatu

 (napisać jaki) …………………………………………………………………………………………………………………..

5.	Lokalizacja, miejsce realizacji projektu (należy podać dokładną lokalizację, tj. adres, numer działki)  

…………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..…………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

6. Opis projektu (należy przedstawić opis projektu, w tym jego główne założenia i działania, które będą podjęte w czasie jego realizacji)

…………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….…………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………..……………………………………………...……………………………………………………………………………………..………….………………………………………………………………………………………..………….………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Uzasadnienie (należy podać cel realizacji projektu, opisać potrzeby wskazujące na konieczność jego wykonania oraz w jaki sposób jego realizacja wpłynie na życie mieszkańców) 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………….……………………………………..…………………………………………………………………….
8. Beneficjenci projektu (należy podać, jakie grupy mieszkańców skorzystają 
z realizacji projektu, z uwzględnieniem kryteriów:  wieku, płci, miejsca zamieszkania itp.)  

………………………………………………………………………………………..………….…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………….……………………………………..…………………………………………………………………….

9.	Sposób funkcjonowania projektu w przyszłości (należy podać koszty, które projekt będzie generował w przyszłości)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

10.	Szacunkowe koszty projektu (należy podać działania planowane do realizacji w ramach projektu oraz odpowiadające im szacunkowe koszty, zgodnie z priorytetem ważności )

Składowe części projektu	Koszt	
1.	 1
 	
2.	 	
3.	 	
4.	 	
5.

6.	 	
7.	 	
8.

 
                             	 
Łącznie:  ………………………………………. zł

11.	Czy projekt ma aprobatę zarządcy terenu/obiektu
□  TAK            □ NIE
12.	Załączniki do projektu (do formularza należy dołączyć dodatkową dokumentację, pomocną przy weryfikacji projektu, np. zwymiarowane szkice sytuacyjne, plany, zdjęcia, wizualizacje oraz inne materiały)

1)	lista poparcia projektu (załącznik obowiązkowy – projekt musi zostać poparty przez min. 15 mieszkańców dzielnicy w przypadku projektów lokalnych oraz przez min. 30 mieszkańców miasta w przypadku projektów ogólnomiejskich)

2)	mapka ze wskazaniem lokalizacji (załącznik obowiązkowy, w przypadku projektów związanych z pracami dotyczącymi zagospodarowania terenu)

Inne załączniki (należy je wypisać)

3)	……………………………………………
4)	……………………………………………
5)	……………………………………………

13.	Oświadczenia
•	Oświadczam, że wszystkie informacje podane w formularzu oraz w załącznikach są zgodne                z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
•	Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity   Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb wynikających z realizacji budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika.

…………………………………………………….
                                                       podpis zgłaszającego projekt

LISTA POPARCIA DLA PROJEKTU	
Tytuł projektu:
Pole obowiązkowe. Tytuł  musi być tożsamy z tytułem z for-mularza zgłoszenia projektu		
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182                     ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb wynikających z realizacji budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika.
Oświadczam, że popieram ten projekt, ukończyłem/łam 16 lat oraz jestem zameldowany/a na pobyt stały lub czasowy pod wskazanym adresem, co poświadczam własnoręcznym podpisem:	
Lp.	Imię i nazwisko	Adres	PESEL	Podpis	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
11.					
12.					
13.					
14.					
15.					
(…)