Dokument : 2015-52176
Załącznik nr 2
do Zarządzenia Nr 367/2015
Prezydenta Miasta Rybnika
z dnia 1 lipca 2015 r.

Prezydent Miasta Rybnika 

WNIOSEK O UDZIELENIE ZGODY NA CZASOWE ZAJĘCIE POWIERZCHNI
RYBNICKIEGO RYNKU, DEPTAKA LUB PLACU JANA PAWŁA II 
NA CELE ZWIĄZANE Z ORGANIZACJĄ WYDARZEŃ

1. Nazwa wydarzenia: 
..................................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................... 

2. Pełna nazwa organizatora: 
..................................................................................................................................................... 
adres:...........................................................................................................................................
tel......................................................................fax...................................................................... 
www............................................................................................................................................. 
e-mail........................................................................................................................................... 

3. Osoba odpowiedzialna za realizację wydarzenia: 
Nazwisko i imię:......................................................................................................................... 
adres:........................................................................................................................................... 
tel. ......................................... tel. kom. ........................... e-mail: .............................................

4. Miejsce realizacji wydarzenia (zaznacz ): 
 rynek, 
 deptak,
 plac Jana Pawła II.

5. Planowany termin realizacji wydarzenia:
a) w dniu: ................................. od godz.: ...................... do godz.: ............................... 
b) od dnia: ............................... od godz.:  ...................... do godz. …………………………
   do dnia: .................................. od godz.: ................... do godz. …………………………..

6. Krótki opis planowanego wydarzenia:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem określającym zasady udzielania zgody                      na czasowe zajęcie powierzchni rybnickiego rynku, deptaka lub Placu Jana Pawła II.

………………………………….           	                         ………………………………..
(miejsce i data)	(podpis organizatora)