OP.423.1.2016
Dokument : 2016-5374
Prezydent Miasta Rybnika
za pośrednictwem 
Biura Organizacji 
Pozarządowych i Sportu

Wniosek o przyznanie nagrody pieniężnej  za osiągnięte wyniki sportowe w kategorii*:

□ Najlepszy Sportowiec Roku Miasta Rybnika w kategorii seniorów
□Najlepszy Sportowiec Roku Miasta Rybnika w kategoriach młodzieżowych lub juniorskich
□Sportowe Odkrycie Roku
□Najlepszy Rybnicki Zespół Roku
□Osiągnięcia w działalności sportowej
* właściwe zakreślić

Dane kandydata do nagrody:

imię: 							nazwisko:

		
		 		
miejsce i data urodzenia:				adres zamieszkania, telefon kontaktowy:	 

_____________________________
miejsce urodzenia
□□/□□/□□□□
data urodzenia: dzień/miesiąc/rok	

_______________________         ______________
                                ulica                                            nr

__________  _________________________
kod pocztowy                   miejscowość

___________________________ 
                    nr telefonu

Osiągnięcia:
                                                                                                                  
Wskazanie dyscypliny sportu, w której zawodnik osiągnął wysoki wynik sportowy     	Określenie kategorii wiekowej zawodnika, w której osiągnięto wysoki wynik sportowy  

Informacja o osiągnięciach zawodnika, za które ma być przyznana nagroda pieniężna 
lp.	rodzaj zawodów sportowych	zajęte miejsce (słownie)	data zawodów
(dzień/miesiąc/rok)	miejscowość/kraj
przeprowadzenia zawodów	

			
____/____/____		

			
____/____/____		

			
____/____/____		

			
____/____/____		

			
____/____/____		

Potwierdzenie osiągnięć, za które ma być przyznana nagroda

……………………………………………………………………………...		……………………………………………………………………………...	
(czytelny podpis wraz z pieczątką przedstawiciela klubu sportowego, który zrzeszał zawodnika w dniu
osiągnięcia wyniku sportowego - w przypadku zawodnika zrzeszonego)	lub	(czytelny podpis wraz z pieczątką przedstawiciela
właściwego polskiego związku sportowego)

Dane dotyczące klubu sportowego, w barwach którego osiągnięty został wysoki wynik sportowy 
(w przypadku kandydata zrzeszonego w klubie sportowym):

Nazwa klubu:	Adres siedziby klubu:	

Informacje na temat trenera zawodnika, który przyczynił się do osiągnięcia wyniku sportowego, za które ma być przyznana nagroda pieniężna:

Imię: 	
Nazwisko:
	
Nr telefonu:	

			

Informacja o osiągnięciach kandydata do nagrody w kategorii „Osiągnięcia w działalności sportowej”

	

Uzasadnienie dla przyznania nagrody pieniężnej:

	

Wnioskodawca*:
□	klub sportowy zrzeszający zawodnika w dniu osiągnięcia wysokiego wyniku sportowego
□	zawodnik (lub rodzic/opiekun prawny w przypadku zawodnika niepełnoletniego lub niemającego zdolności  
do czynności prawnych) 
□	osoba wyróżniająca się osiągnięciami w działalności sportowej
□	przedstawiciele lokalnej prasy, radia i telewizji oraz portali internetowych 

* właściwe zakreślić

………………………………………………………………………………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy; w przypadku gdy wnioskodawcą jest klub sportowy – podpis/y osoby/ób upoważnionej/nych 
do reprezentowania klubu sportowego wraz z pieczątką klubu)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Wyrażenie zgody przez kandydata do nagrody pieniężnej (lub rodzica/opiekuna prawnego w przypadku zawodnika niepełnoletniego lub niemającego zdolności do czynności prawnych) na zbieranie 
i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody.

Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej.

             ____________________
(czytelny podpis kandydata/rodzica/opiekuna prawnego kandydata**)

Oświadczenie kandydata do nagrody pieniężnej (lub rodzica/opiekuna prawnego w przypadku zawodnika niepełnoletniego lub niemającego zdolności do czynności prawnych) o rozliczeniu się, w przypadku przyznania nagrody pieniężnej, z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 

Oświadczam, że w przypadku przyznania nagrody pieniężnej rozliczę się z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 

DANE OSOBOWE KANDYDATA
wymagane w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie  nagrody pieniężnej 

imię i nazwisko kandydata:	______________________________
adres:	______________________________
data i miejsce urodzenia:	______________________________
imiona rodziców:	______________________________	
nr PESEL:	______________________________
nr NIP ***	______________________________
Urząd Skarbowy (miejscowość):	______________________________
nr rachunku bankowego, na który ma zostać przekazana nagroda pieniężna:

właściciel(e) wyżej wymienionego rachunku bankowego (imię i nazwisko):

		                                               _______________________
(czytelny podpis kandydata/rodzica/opiekuna prawnego kandydata**)

____________________________
seria i nr dowodu osobistego kandydata 

____________________________
wydany przez

____________________________
data wydania
	
** niewłaściwe przekreślić
*** wpisać w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej