OP.423.1.2016
Dokument : 2016-5418

Prezydent Miasta Rybnika
za pośrednictwem 
Biura Organizacji 
Pozarządowych i Sportu

Wniosek o przyznanie nagrody pieniężnej za osiągnięte wyniki sportowe w kategorii

Najlepszy Trener Roku Miasta Rybnika

Dane trenera:

imię: 							nazwisko:

		
		 		
miejsce i data urodzenia:				adres zamieszkania, telefon kontaktowy:	 

_____________________________
miejsce urodzenia
□□/□□/□□□□
data urodzenia: dzień/miesiąc/rok	

_______________________         ______________
                                ulica                                            nr

__________  _________________________
kod pocztowy                   miejscowość

___________________________ 
                    nr telefonu

Osiągnięcia zawodnika/ów, którego/rych szkolenie prowadził trener:
                                                                                                                  
Wskazanie dyscypliny sportowej, w której zawodnik/cy osiągnął/ęli wysoki wynik sportowy     	Określenie kategorii wiekowej zawodnika/ków, w której osiągnięto wysoki wynik sportowy  

Informacja o osiągnięciach zawodnika/ków, za które ma być przyznana nagroda pieniężna 
lp.	rodzaj zawodów sportowych	zajęte miejsce (słownie)	data zawodów
(dzień/miesiąc/rok)	miejscowość/kraj
przeprowadzenia zawodów	

			
____/____/____		

			
____/____/____		

			
____/____/____		

			
____/____/____		

			
____/____/____		

Potwierdzenie osiągnięć, za które ma być przyznana nagroda

……………………………………………………………………………...		……………………………………………………………………………...	
(czytelny podpis wraz z pieczątką przedstawiciela klubu sportowego, który zrzeszał zawodnika w dniu
osiągnięcia wyniku sportowego - w przypadku zawodnika zrzeszonego)	lub	(czytelny podpis wraz z pieczątką przedstawiciela
właściwego polskiego związku sportowego)

Dane dotyczące klubu sportowego, w barwach którego osiągnięty został wysoki wynik sportowy 
(w przypadku kandydata/ów zrzeszonego/ych w klubie sportowym):

Nazwa klubu:	Adres siedziby klubu:	

Uzasadnienie dla przyznania nagrody pieniężnej:

	

Wnioskodawca*:
□ klub sportowy zrzeszający zawodnika/ów w dniu osiągnięcia wysokiego wyniku sportowego, do którego przyczynił się trener
□ trener
* właściwe zakreślić
                                           
………………………………………………………………………………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy; w przypadku gdy wnioskodawcą jest klub sportowy – podpis/y osoby/ób upoważnionej/nych 
do reprezentowania klubu sportowego wraz z pieczątką klubu)

Wyrażenie zgody przez trenera na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody.

Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej.

…………………………..            
(czytelny podpis trenera)

……………………...…………………………………………………………………………………………………………………......

Oświadczenie trenera o rozliczeniu się, w przypadku przyznania nagrody pieniężnej, z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 

Oświadczam, że w przypadku przyznania nagrody pieniężnej rozliczę się z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 

DANE OSOBOWE TRENERA
wymagane w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie  nagrody pieniężnej 

imię i nazwisko trenera:	______________________________
adres:	______________________________
data i miejsce urodzenia:	______________________________
imiona rodziców:	______________________________	
nr PESEL:	______________________________
nr NIP **	______________________________
Urząd Skarbowy (miejscowość):	______________________________
nr rachunku bankowego, na który ma zostać przekazana nagroda pieniężna:

właściciel(e) wyżej wymienionego rachunku bankowego (imię i nazwisko):
 _______________________________________________________________
	                                           
		                                               _______________________
(czytelny podpis trenera)

____________________________
(seria i nr dowodu osobistego trenera)

____________________________
(wydany przez)

____________________________
(data wydania)
** wpisać w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej