OP.423.1.2016
Dokument : 2016-5447

Prezydent Miasta Rybnika
za pośrednictwem 
Biura Organizacji 
Pozarządowych i Sportu

Wniosek o przyznanie wyróżnienia dla zawodnika za osiągnięte wyniki sportowe

Dane kandydata do wyróżnienia:

imię: 							nazwisko:

		
		 		
miejsce i data urodzenia:				adres zamieszkania, telefon kontaktowy:	 

_____________________________
miejsce urodzenia
□□/□□/□□□□
data urodzenia: dzień/miesiąc/rok	

_______________________         ______________
                                ulica                                            nr

__________  _________________________
kod pocztowy                   miejscowość

___________________________ 
                    nr telefonu

Osiągnięcia:
                                                                                                                  
Wskazanie dyscypliny sportu, w której zawodnik osiągnął wysoki wynik sportowy     	Określenie kategorii wiekowej zawodnika, w której osiągnięto wysoki wynik sportowy  

Informacja o osiągnięciach zawodnika, za które ma być przyznane wyróżnienie 
lp.	rodzaj zawodów sportowych	zajęte miejsce (słownie)	data zawodów
(dzień/miesiąc/rok)	miejscowość/kraj
przeprowadzenia zawodów	

			
____/____/____		

			
____/____/____		

			
____/____/____		

			
____/____/____		

			
____/____/____		

Potwierdzenie osiągnięć, za które ma być przyznane wyróżnienie

……………………………………………………………………………...		……………………………………………………………………………...	
(czytelny podpis wraz z pieczątką przedstawiciela klubu sportowego, który zrzeszał zawodnika w dniu
osiągnięcia wyniku sportowego - w przypadku zawodnika zrzeszonego)	lub	(czytelny podpis wraz z pieczątką przedstawiciela
właściwego polskiego związku sportowego)

Dane dotyczące klubu sportowego, w barwach którego osiągnięty został wysoki wynik sportowy 
(w przypadku kandydata zrzeszonego w klubie sportowym):

Nazwa klubu:	Adres siedziby klubu:	

Informacje na temat trenera zawodnika, który przyczynił się do osiągnięcia wysokiego wyniku sportowego, za który ma być przyznane wyróżnienie:

Imię: 	
Nazwisko:
	
Nr telefonu:	

			

Uzasadnienie dla przyznania wyróżnienia:

	

Wnioskodawca*:
□ klub sportowy zrzeszający zawodnika w dniu osiągnięcia wysokiego wyniku sportowego
□zawodnik (lub rodzic/opiekun prawny w przypadku zawodnika niepełnoletniego lub niemającego zdolności  do czynności prawnych) 

* właściwe zakreślić

………………………………………………………………………………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy; w przypadku gdy wnioskodawcą jest klub sportowy – podpis/y osoby/ób upoważnionej/nych 
do reprezentowania klubu sportowego wraz z pieczątką klubu)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Wyrażenie zgody przez kandydata do wyróżnienia (lub rodzica/opiekuna prawnego w przypadku zawodnika niepełnoletniego lub niemającego zdolności do czynności prawnych) na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania wyróżnienia.

Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania wyróżnienia.

             ____________________
(czytelny podpis kandydata/rodzica/opiekuna prawnego kandydata**)

** niewłaściwe przekreślić