Załącznik do Zarządzenia Nr 699/2016
                                                                                       Prezydenta Miasta Rybnika
                                                                                       z dnia 17 listopada 2016 r.

………………………………………………......... 
nazwa podmiotu

………………………………………………………………..
adres siedziby podmiotu (ulica, kod pocztowy, miejscowość)

………………………………………………………………..
telefon, e-mail

                                                                                      Wydział Ekologii
                                                                                               Urząd Miasta Rybnika
                                                                                                      ul. Bolesława Chrobrego 2
                                                                                  44-200 Rybnik

Opinia dotycząca projektu uchwały w sprawie zniesienia formy ochrony przyrody       dla czterech drzew oraz uznania pięciu drzew za pomniki przyrody
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

* Propozycję wprowadzenia zmian należy uzasadnić

                                          ………….……………………………………………..
                                        (pieczęć podmiotu i podpis osoby/osób uprawnionej/-ych 
                                             do reprezentowania podmiotu)