Or.0050.729.2016
Dokument : 2016-119121
			
Załącznik nr 2 do
Załącznika do Zarządzenia 
729/2016 Prezydenta Miasta
Rybnika z dnia 29.11.2016 r.

								Rybnik, dnia …………………….

……………………………………
Imię i nazwisko

OŚWIADCZENIA 

1.	Oświadczam, iż korzystam z pełni praw publicznych i nie byłem/am / byłem/am* skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne, w tym przestępstwo skarbowe.
*(niepotrzebne skreślić)

…………………………………
Czytelny podpis

2.	Oświadczam, że daję rękojmię należytego sprawowania opieki nad dziećmi.

…………………………………
Czytelny podpis

3.	Oświadczam, że nie jestem lub nie byłam/-em pozbawiona/-y władzy rodzicielskiej,
a także, że władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

…………………………………
Czytelny podpis

4.	Oświadczam, że*:
- wypełniam obowiązek alimentacyjny, który został na mnie nałożony na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd.
- nie został na mnie nałożony obowiązek alimentacyjny na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd.
*(niepotrzebne skreślić)

…………………………………
Czytelny podpis

5.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w mojej ofercie dla potrzeb niezbędnych do rozstrzygnięcia konkursu dla opiekunów dziennych, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia  1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2016 r., poz. 922)  oraz na czas ich ustawowej archiwizacji zgodnie z rzeczowym wykazem akt. 

…………………………………
Czytelny podpis

6.	Przyjmuję do wiadomości fakt obowiązku publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej moich danych osobowych w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojej oferty oraz podpisania ze mną przez Miasto Rybnik umowy na świadczenie usług opiekuna dziennego, zgodnie z wymogami ustawy z 23 kwietnia 2003 r. o pożytku publicznym i wolontariacie (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 1817 zmianami).

…………………………………
Czytelny podpis

7.	Jestem świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego (kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8).
…………………………………
Czytelny podpis