2017-17503

F O R M U L A R Z    Z G Ł O S Z E N I O W Y 

na członka Powiatowej Rady Rynku Pracy w Rybniku 

I. Zgłaszam Pana/Panią: …………………………………………………………………….. na członka Powiatowej Rady Rynku Pracy w Rybniku jako osobę reprezentującą: ……………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
nazwa organizacji/podmiotu zgłaszającego
  
z siedzibą w …………………………………………………………………………………….. 
przy ul. ………………………………………………………………………………………….
telefon kontaktowy ……………………………….…………………………………………….

II. Opis kariery zawodowej kandydata na członka Powiatowej Rady Rynku Pracy 
w Rybniku oraz informacje potwierdzające jego osiągnięcia i doświadczenie w zakresie rynku pracy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
III. Dane dotyczące kandydata na członka Powiatowej Rady Rynku Pracy w Rybniku:

1.	Adres do korespondencji: ……………………………………………………………….…...
2.	Telefon kontaktowy: …………………………………………………………………………
3.	E – mail: ……………………………………………………………………………………..

…………………………………………………… 			…………..…………..………………………………………
                     miejscowość i data					pieczęć organizacji/podmiotu i czytelny podpis osoby/osób
  uprawnionej/-ych do reprezentowania organizacji/podmiotu

IV. Oświadczenie kandydata na członka Powiatowej Rady Rynku Pracy w Rybniku:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład Powiatowej Rady Rynku Pracy
w Rybniku.

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity 
Dz. U. z 2016 r. poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych 
na potrzeby powołania w skład Powiatowej Rady Rynku Pracy w Rybniku. 

Potwierdzam prawdziwość wskazanych przez organizację/podmiot zgłaszający danych dotyczących mojej osoby.

…………………………………………………… 				…………..………………………………………	 miejscowość i data						czytelny podpis kandydata na członka Rady