R.041.1.2017
Dokument: 2017-16604

	..........................…….	.....................................
	(pieczęć podmiotu) 	(miejscowość i data)

OFERTA WSPÓŁPRACY 
I. Dane podmiotu

1)	Pełna nazwa podmiotu
…………………………………………………………………………………………….…
2)	Status prawny ..……………………………….………………………...….……….……….
3)	NIP …………………………………………………………………………………..……
4)	REGON ……………………………………………………………………………………..
5)	Data powstania ……………………………………………………………………..………
6)	Charakterystyka działalności podmiotu 

7)	Adres siedziby:
ulica: ………………………………………………………………………………………..
nr …………………………………… nr lokalu ……………………………………………
kod pocztowy ……………………….. miejscowość ………………………………………
telefon …………………… fax …………………… e-mail …………………………….....
8)	Nazwiska i imiona oraz stanowiska osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów)
………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………
II. Charakterystyka podmiotu i przedsięwzięcia
1)	Przedstawienie koncepcji innowacji oraz kompleksowego programu realizacji projektu (budżet, harmonogram oraz planowane rezultaty/wskaźniki pomiaru)

2)	Zgodność działań podmiotu z celami partnerstwa i projektu.

3)	Oferowany wkład potencjalnego partnera w realizację celu partnerstwa i projektu oraz potencjał podmiotu – wykaz zasobów ludzkich, technicznych i finansowych (minimalny wkład finansowy musi wynosić co najmniej 3% w ramach zadań, które będzie realizował partner).

4)	Doświadczenie podmiotu w realizacji podobnych projektów.

5)	Opis zaangażowania partnera w kwestie przygotowania projektu.

Oświadczenie 
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszej ofercie są zgodne z prawdą. Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszej oferty osobom dokonujących oceny ofert.

 
 ………………………………………	……………………………………… 
	Pieczęć podmiotu	Podpis osoby/ób upoważnionej/ych

Do niniejszej oferty przedkładam następujące załączniki (oryginały / uwierzytelnione kopie):
1.	aktualny odpis z właściwego rejestru lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących,
2.	sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok (zgodnie z art. 45 ust. 2 i art. 82 pkt. 1 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o rachunkowości – tekst jednolity: Dz. U. 2009 r. 
Nr 52, poz. 1223 z późn. zm.) w rozumieniu ostatniego roku budżetowego albo minionego okresu w przypadku krótszej działalności – jeśli dotyczy,
3.	aktualny statut podmiotu – jeśli dotyczy,
4.	pisemne oświadczenie o niezaleganiu z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno-prawnych, ani wobec innych podmiotów (ZUS, Urząd Skarbowy),
5.	pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli (w przypadku gdy umowę będą podpisywały osoby inne niż uprawnione do reprezentacji zgodnie ze statutem i odpisem Krajowego Rejestru Sądowego) – jeśli dotyczy,
6.	charakterystykę podmiotu wraz z podaniem obszaru działania, doświadczenia, zasobów kadrowych, możliwości techniczno-organizacyjnych oraz doświadczeniem w realizacji podobnych projektów, w tym również jako partner w projektach,
7.	inne dokumenty mogące mieć znaczenie przy ocenie projektu (w szczególności rekomendacje).

……………………………………………	……………………………………………
	Data, miejscowość	Podpis osoby/ób upoważnionej/ych