załącznik nr 1 do Regulaminu budżetu 
obywatelskiego Miasta Rybnika

Dokument : 2017-36579
wzór
			    
Formularz zgłoszenia projektu 
do budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika 

1.	Wnioskodawca
Numer identyfikacyjny projektu, tzw. ID.
(wpisuje Wydział Polityki Społecznej)	 	
Dane obowiązkowe:	
Imię i nazwisko wnioskodawcy
numer PESEL	

………………………………………………………..

………………………………………………………..	
Numer PESEL

Adres  zamieszkania	
ulica: …………………………………………………… kod : ………………………………………………….

nr domu: …………………………………………….  nr mieszkania:  ……………………………………
	
Kontakt z wnioskodawcą	
nr telefonu: …………………………………………………………….

e-mail: ……………………………………………….....................	

2.	Tytuł projektu (max 15 wyrazów) 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.	Rodzaj zgłaszanego projektu (proszę postawić znak „x” przy wybranym rodzaju projektu;                         w przypadku projektu lokalnego należy wskazać dzielnicę Rybnika, której projekt dotyczy). 
□   lokalny	
nazwa dzielnicy Rybnika, której projekt dotyczy : …………………………………………………………..

□   ogólnomiejski  

4.	Lokalizacja, miejsce realizacji projektu (należy podać dokładną lokalizację, tj. adres, numer działki)  

…………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..…………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………….
5.	Opis projektu (należy opisać  projekt, w tym jego główne założenia i działania, które będą podjęte w czasie jego realizacji)

…………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….…………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………..……………………………………………...……………………………………………………………………………………..………….………………………………………………………………………………………..………….………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.	Uzasadnienie (należy podać cel realizacji projektu, opisać potrzeby wskazujące                                 na konieczność jego wykonania oraz w jaki sposób jego realizacja wpłynie na życie mieszkańców) 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7.	Beneficjenci projektu (należy podać, jakie grupy mieszkańców skorzystają 
z realizacji projektu, z uwzględnieniem kryteriów:  wieku, płci, miejsca zamieszkania itp.)  

………………………………………………………………………………………..………….…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………….……………………………………..…………………………………………………………………….
8.	Sposób funkcjonowania projektu w przyszłości (należy podać szacunkowe koszty, które projekt będzie generował w przyszłości)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9.	Szacunkowe koszty projektu (należy podać działania planowane do realizacji w ramach projektu oraz odpowiadające im szacunkowe koszty)*

Składowe części projektu	Koszt	
1.	 1
 	
2.	 	
3.	 	
4.	 	
5.

                             	 

Łącznie:  ………………………………………. zł

*W przypadku kiedy wnioskodawca nie przewidzi w szacunkowych kosztach projektu, kosztów związanych                       z przygotowaniem odpowiedniej dokumentacji technicznej niezbędnej do realizacji projektu, wydział/biuro lub jednostka organizacyjna realizująca dany projekt, po konsultacji z wnioskodawcą, ma możliwość przeznaczenia części szacunkowych kosztów projektu na przygotowanie takiej dokumentacji.   

10.	Załączniki do projektu (do formularza zaleca się dołączyć dodatkową dokumentację, pomocną przy weryfikacji projektu, np. zwymiarowane szkice sytuacyjne, plany, zdjęcia, wizualizacje oraz inne materiały)

załączniki obowiązkowe: 

1)	mapka ze wskazaniem lokalizacji (w przypadku projektów związanych z pracami dotyczącymi zagospodarowania terenu)

2)	oświadczenie dotyczące realizacji zadania na terenie nienależącym do miasta (w przypadku projektów nieinwestycyjnych, realizowanych na terenie nienależącym do miasta), wzór stanowi załącznik nr 3 do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego
 
3)	oświadczenie dotyczące aprobaty zarządcy terenu/obiektu (dotyczy projektów realizowanych na terenach będących w zarządzie jednostek organizacyjnych miasta,                      np. Zarządu Zieleni Miejskiej, Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji,  rybnickich instytucji kultury lub oddanych w użytkowanie, jak również zarządzanych przez spółdzielnie mieszkaniowe), wzór stanowi załącznik nr 4 do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego

inne załączniki (należy je wypisać)

4)	……………………………………………
5)	……………………………………………
6)	……………………………………………

11.	Oświadczenia
•	Oświadczam, że wszystkie informacje podane w formularzu oraz w załącznikach są zgodne                z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
•	Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity   Dz. U. z 2016 r. poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych                    dla potrzeb wynikających z realizacji budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika.

…………………………………………………….
                                                       podpis zgłaszającego projekt

Informujemy, że administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Rybnika, z siedzibą w Rybniku, przy ul. Bolesława Chrobrego 2. Dane będą przetwarzane w związku z realizacją budżetu obywatelskiego. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Wnioskodawca ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.