załącznik nr 3 do Regulaminu budżetu 
obywatelskiego Miasta Rybnika

Dokument : 2017-36579

OŚWIADCZENIE 

dotyczące realizacji zadania nieinwestycyjnego w ramach Budżetu Obywatelskiego 
na terenie nienależącym do Miasta Rybnika 

(właściciel) 

legitymizujący/a się  dowodem osobistym: …………………………………………………………………………………………,

oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem Budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika. Wyrażam zgodę na realizację na nieruchomości położonej przy ulicy ………………………………………………..               w Rybniku, oznaczonej jako działka/-i nr ……………………………………….. o powierzchni/-ach …………………………………………… m2, dla której/-ych Sąd Rejonowy w Rybniku prowadzi księgę/-i wieczystą/-e KW …………………………………….., zadania: 

(nazwa zadania)

				                                  …………………………………………………………………..
					(podpis/y osoby/osób uprawnionej/nych do złożenia oświadczenia)