Dokument : 2017-119115

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY 
KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ
OPINIUJĄCEJ OFERTY ZŁOŻONE W OTWARTYCH KONKURSACH OFERT OGŁOSZONYCH PRZEZ PREZYDENTA MIASTA RYBNIKA
NA REALIZACJĘ W 2018 ROKU ZADAŃ PUBLICZNYCH 
W NASTĘPUJACYCH OBSZARACH

1.	pomoc społeczna, w tym pomoc rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej                           oraz wyrównywanie szans tych rodzin i osób,
2.	wspieranie rodziny i systemu pieczy zastępczej,
3.	ochrona i promocja zdrowia, w tym działalność lecznicza w rozumieniu ustawy                       z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej,
4.	działalność na rzecz osób niepełnosprawnych,
5.	działalności na rzecz dzieci i młodzieży, w tym wypoczynek dzieci i młodzieży,
6.	kultura, sztuka, ochrona dóbr kultury i dziedzictwa narodowego,
7.	wspieranie i upowszechnianie kultury fizycznej,
8.	przeciwdziałanie uzależnieniom i patologiom społecznym.

IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA:	
	
ADRES DO KORESPONDENCJI:	
	
TELEFON KONTAKTOWY:	
	
E-MAIL:	

OBSZAR: 

UZASADNIENIE:

	
NAZWA PODMIOTU WSKAZUJĄCEGO KANDYDATA:	
	
ADRES DO KORESPONDENCJI:	
	
TELEFON KONTAKTOWY:		
E-MAIL:		

……………………………………….	………………………………………………………………………..	
data	podpis/-y osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ww. ustawy
z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie	

OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład komisji konkursowej                       do opiniowania ofert złożonych w otwartych konkursach ofert, ogłoszonych przez Prezydenta Miasta Rybnika na realizację w 2018 roku zadań publicznych, we wskazanym przeze mnie obszarze. 

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych 
dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyboru członków komisji konkursowej oraz przeprowadzenia procedury otwartego konkursu ofert*.

Oświadczam, że w chwili zgłoszenia nie podlegam wyłączeniu, o którym mowa w art. 15 
ust. 2d ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego                              i o wolontariacie (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 1817  ze zmianami).

Oświadczam, że w przypadku udziału w konkursie organizacji pozarządowej lub podmiotu,                 o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy, przez którą zostałam/łem wskazana/y do składu komisji, złożę stosowne oświadczenie o wyłączeniu z prac komisji. 

Przyjmuję do wiadomości, iż do członków biorących udział w pracach komisji konkursowej, stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 1257), dotyczące wyłączenia pracownika. 

Potwierdzam prawdziwość danych dotyczących mojej osoby, wskazanych przez podmiot zgłaszający.

              ……………………………………			                                      …..….…………………………..…………………………       
                  miejscowość i data	                              				         czytelny podpis
                                                                                                                                    kandydata na członka komisji konkursowej

* Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Rybnika, z siedzibą w Rybniku, przy ul. Bolesława Chrobrego 2. Wnioskodawca ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do wyboru członków komisji konkursowej oraz przeprowadzenia procedury otwartego konkursu ofert.