PS.423.9.2017
Dokument : 2018-46971

Prezydent Miasta Rybnika
za pośrednictwem 
Wydziału Polityki Społecznej

Na podstawie uchwały nr 742/XLVII/2018 Rady Miasta Rybnika z dnia 19 kwietnia 2018 r. w sprawie nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe 
oraz osiągnięcia w działalności sportowej

WNIOSEK o przyznanie nagrody pieniężnej 
za osiągnięcia w działalności sportowej

Dane kandydata do nagrody:

imię: 							nazwisko:

		
		 		
miejsce i data urodzenia:				adres zamieszkania, telefon kontaktowy:	 

________________________________________
miejsce urodzenia
□□/□□/□□□□
data urodzenia: dzień/miesiąc/rok	

_______________________________         ______________
                           ulica                                                 nr

____________        _________________________
kod pocztowy                      miejscowość

___________________________ 
                    nr telefonu

Osiągnięcia:

Informacje o osiągnięciach kandydata do nagrody, w tym informacje o działaniach na rzecz rozwoju sportu
i podnoszenia poziomu kultury fizycznej na terenie Miasta Rybnika:

	

Uzasadnienie dla przyznania nagrody:

	

Wnioskodawca*:
□	klub sportowy
□	zawodnik 
(lub rodzic/opiekun prawny w przypadku zawodnika niepełnoletniego 
lub niemającego zdolności  do czynności prawnych) 
□	trener
□	osoba wyróżniająca się osiągnięciami w działalności sportowej
□	przedstawiciele lokalnej prasy, radia i telewizji oraz portali internetowych 

* właściwe zaznaczyć

____________________________________________________________
(czytelny podpis wnioskodawcy; w przypadku gdy wnioskodawcą jest klub sportowy – podpis/y osoby/ób upoważnionej/nych 
do reprezentowania klubu sportowego wraz z pieczątką klubu)

Wyrażenie zgody przez kandydata do nagrody pieniężnej na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody.

Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej.

             _______________________________________
(czytelny podpis kandydata)

Oświadczenie kandydata do nagrody pieniężnej o rozliczeniu się, w przypadku przyznania nagrody pieniężnej, z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 

Oświadczam, że w przypadku przyznania nagrody pieniężnej rozliczę się z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 

_______________________________________
(czytelny podpis kandydata)

DANE OSOBOWE KANDYDATA
wymagane w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie nagrody pieniężnej 

imię i nazwisko kandydata:	______________________________________
adres:	______________________________________
data i miejsce urodzenia:	______________________________________
imiona rodziców:	______________________________________	
nr PESEL:	______________________________________
nr NIP **	______________________________________
Urząd Skarbowy (miejscowość):	______________________________________
nr rachunku bankowego, na który ma zostać przekazana nagroda pieniężna:

właściciel(e) wyżej wymienionego rachunku bankowego: _______________________________
imię i nazwisko

		                                               _________________________________________
(czytelny podpis kandydata)

_________________________________________
seria i nr dowodu osobistego kandydata 

_________________________________________
wydany przez

_________________________________________
data wydania	

** wpisać w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej