PS.423.9.2017
Dokument : 2018-46971

Prezydent Miasta Rybnika
za pośrednictwem 
Wydziału Polityki Społecznej

Na podstawie uchwały nr 742/XLVII/2018 Rady Miasta Rybnika z dnia 19 kwietnia 2018 r. w sprawie nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe 
oraz osiągnięcia w działalności sportowej

WNIOSEK o przyznanie nagrody pieniężnej 
za osiągnięty wynik sportowy

Dane kandydata do nagrody:

imię: 							nazwisko:

		
		 		
miejsce i data urodzenia:				adres zamieszkania, telefon kontaktowy:	 

________________________________________
miejsce urodzenia
□□/□□/□□□□
data urodzenia: dzień/miesiąc/rok	

_______________________________         ______________
                           ulica                                                 nr

____________        _________________________
kod pocztowy                      miejscowość

___________________________ 
                    nr telefonu

Osiągnięcia:
                                                                                                                  
Wskazanie dyscypliny sportu, w której zawodnik osiągnął wysoki wynik sportowy     	Określenie kategorii wiekowej zawodnika, w której osiągnięto wysoki wynik sportowy  

Informacja o osiągnięciach zawodnika, za które ma być przyznana nagroda 
lp.	rodzaj zawodów sportowych	zajęte miejsce (słownie)	liczba startujących 
w ramach kategorii wiekowej/kategorii wagowej	data zawodów
(dzień/miesiąc/rok)	miejscowość/kraj
przeprowadzenia zawodów	

				
_____/_____/_____		

				
_____/_____/_____		

				
_____/_____/_____		

				
_____/_____/_____		

				
_____/_____/_____		

Potwierdzenie osiągnięć, za które ma być przyznana nagroda

____________________________________________________		________________________________________________	
(czytelny podpis wraz z pieczątką przedstawiciela klubu sportowego, który zrzeszał zawodnika w dniu
osiągnięcia wyniku sportowego - w przypadku zawodnika zrzeszonego)	lub	(czytelny podpis wraz z pieczątką przedstawiciela
właściwego polskiego związku sportowego)

Dane dotyczące klubu sportowego, w barwach którego osiągnięty został wysoki wynik sportowy 
(w przypadku kandydata zrzeszonego w klubie sportowym):

Nazwa klubu:	Adres siedziby klubu:	

Informacje na temat trenera zawodnika, który przyczynił się do osiągnięcia wyniku sportowego, 
za które ma być przyznana nagroda:

Imię: 	
Nazwisko:
	
Nr telefonu:	

			

Uzasadnienie dla przyznania nagrody:

	

Wnioskodawca*:
□	klub sportowy
□	zawodnik 
(lub rodzic/opiekun prawny w przypadku zawodnika niepełnoletniego 
lub niemającego zdolności  do czynności prawnych) 
□	trener
□	osoba wyróżniająca się osiągnięciami w działalności sportowej
□	przedstawiciele lokalnej prasy, radia i telewizji oraz portali internetowych 

* właściwe zaznaczyć

____________________________________________________________
(czytelny podpis wnioskodawcy; w przypadku gdy wnioskodawcą jest klub sportowy – podpis/y osoby/ób upoważnionej/nych 
do reprezentowania klubu sportowego wraz z pieczątką klubu)

Wyrażenie zgody przez kandydata do nagrody pieniężnej (lub rodzica/opiekuna prawnego w przypadku zawodnika niepełnoletniego lub niemającego zdolności do czynności prawnych) na zbieranie 
i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody.

Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej.

             _______________________________________
(czytelny podpis kandydata/rodzica/opiekuna prawnego kandydata**)

Oświadczenie kandydata do nagrody pieniężnej (lub rodzica/opiekuna prawnego w przypadku zawodnika niepełnoletniego lub niemającego zdolności do czynności prawnych) o rozliczeniu się, w przypadku przyznania nagrody pieniężnej, z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 

Oświadczam, że w przypadku przyznania nagrody pieniężnej rozliczę się z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 

_______________________________________
(czytelny podpis kandydata/rodzica/opiekuna prawnego kandydata**)

DANE OSOBOWE KANDYDATA
wymagane w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie nagrody pieniężnej 

imię i nazwisko kandydata:	______________________________________
adres:	______________________________________
data i miejsce urodzenia:	______________________________________
imiona rodziców:	______________________________________	
nr PESEL:	______________________________________
nr NIP ***	______________________________________
Urząd Skarbowy (miejscowość):	______________________________________
nr rachunku bankowego, na który ma zostać przekazana nagroda pieniężna:

właściciel(e) wyżej wymienionego rachunku bankowego: _______________________________
imię i nazwisko

		                                               _________________________________________
(czytelny podpis kandydata/rodzica/opiekuna prawnego kandydata**)

_________________________________________
seria i nr dowodu osobistego kandydata 

_________________________________________
wydany przez

_________________________________________
data wydania	
** niewłaściwe przekreślić
*** wpisać w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej