Załącznik nr 2 do
Zarządzenia Nr 567/2018
Prezydenta Miasta Rybnika
z dnia 26 lipca 2018 r.

Formularz rekrutacyjny Kandydatów do punktów opieki dziennej w mieście Rybnik	

I.	Dane Kandydata do udziału w punktach opieki (rodzica/opiekuna prawnego)

Imię		
Nazwisko

Adres zamieszkania		
Telefon, e-mail:

	
PESEL		
Seria i numer dowodu osobistego		

II.	Dane drugiego rodzica/ opiekuna prawnego* (jeżeli dotyczy)

Imię		
Nazwisko

Adres zamieszkania

	
Telefon, e-mail:

PESEL		
Seria i numer dowodu osobistego		

III.	Dane dziecka

Imię		
Nazwisko
		
Adres zamieszkania
		
Data urodzenia
		
Dodatkowe informacje o dziecku (alergie, stan zdrowia, dieta itp.)	

	

IV.	Informacje dodatkowe:

Preferowana lokalizacja punktu opieki dziennej:

•	ul. Poprzeczna 23/2 (dzielnica Smolna)
•	ul. Ks. Śliwki 4 (dzielnica Chwałowice)
•	ul. Wieniawskiego 9 (2 opiekunki, dzielnica Śródmieście) 

1.	Czy w przypadku, kiedy Pani/Pana dziecko nie zakwalifikuje się do punktu opieki dziennej w preferowanej przez Panią/Pana lokalizacji, jest Pani/Pan gotowa/-y skorzystać z usług opiekuna dziennego w innej części Miasta?

•	TAK
•	NIE
2.	Proszę uzupełnić dane na temat zapotrzebowania na usługi opiekuńcze u dziennego opiekuna:

Liczba godzin dziennie ………………………...…..
Zapotrzebowanie na opiekę w godzinach od ……….. do ………….
Data rozpoczęcia korzystania z usługi ………………………...
Uwagi ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………….………………..
V.	Oświadczenia Kandydata
Ja, niżej podpisana/-y ………………………………………………….…………….., legitymująca/-y się dowodem osobistym …………………………….………………., PESEL ……………………….., oświadczam, że:
1.	wszystkie dane zawarte w niniejszym formularzu są prawdziwe,
2.	zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji do punktów opieki dziennej w mieście Rybnik.
3.	wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka na potrzeby rekrutacji do punktów opieki dziennej w mieście Rybnik oraz na potrzeby realizacji  umowy o świadczenie usług w przez opiekuna dziennego 
zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
4.	Oświadczam, że zostałam poinformowana/-y, że administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Rybnika, oraz, że mam prawo dostępu do moich danych i ich zmiany.

……………………………………..		……………..…………………………………	(miejscowość, data)				(podpis Kandydata – rodzica/opiekuna prawnego)

Ja, niżej podpisana/-y ………………………………………………….…………….., legitymująca/-y się dowodem osobistym …………………………….………………., PESEL ……………………….., oświadczam, że:
1.	wszystkie dane zawarte w niniejszym formularzu są prawdziwe,
2.	zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji do punktów opieki dziennej w mieście Rybnik.
3.	wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka na potrzeby rekrutacji do punktów opieki dziennej w mieście Rybnik oraz na potrzeby realizacji  umowy o świadczenie usług w przez opiekuna dziennego 
zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
4.	Oświadczam, że zostałam poinformowana/-y, że administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Rybnika, oraz, że mam prawo dostępu do moich danych i ich zmiany.

……………………………….		            ….…..………………………………….
(miejscowość, data)				(podpis drugiego rodzica/opiekuna prawnego)