FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
KANDYDATA NA CZŁONKA  KOMISJI KONKURSOWEJ
OPINIUJĄCEJ OFERTY ZŁOŻONE W OTWARTYM KONKURSIE OFERT
NA REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO
POD NAZWĄ: 
„POZYSKIWANIE I DYSTRYBUCJA ARTYKUŁÓW ŻYWNOŚCIOWYCH
POCHODZĄCYCH ZE SKLEPÓW WIELKOPOWIERZCHNIOWYCH”
NR SPRAWY DA.8122.1.2018

IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA:	
	
ADRES DO KORESPONDENCJI:	
	
TELEFON KONTAKTOWY:		
E-MAIL:		
	
UZASADNIENIE:	

NAZWA PODMIOTU WSKAZUJĄCEGO KANDYDATA:	
	
ADRES DO KORESPONDENCJI:	
	
TELEFON KONTAKTOWY:		
E-MAIL:		
Zgodnie z art.6 ust.1 lit. f ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) podmiot zgłaszający uzyskał zgodę na podanie danych osoby ujętych w niniejszym zgłoszeniu i wyraża zgodę na przetwarzanie tych danych w celu zgłoszenia kandydata na członka komisji konkursowej.	

……………………………………….	………………………………………………………………………..	
data	podpis/-y osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ww. ustawy
z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie	

OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład komisji konkursowej do opiniowania ofert złożonych w otwartym konkursie ofert na realizację zadania publicznego pn.: „Pozyskiwanie i dystrybucja artykułów żywnościowych pochodzących ze sklepów wielkopowierzchniowych” (nr sprawy: DA.8122.1.2018).

Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą Informacyjną przedstawioną przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Rybniku,  z siedzibą przy ul. Żużlowej 25, 44-200 Rybnik,  zgodnie z wymaganiami art. 13 ust 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwane dalej RODO (Dz. Urz. UE L 2016 Nr 119, s.1) i przyjmuje ją do wiadomości.

Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody*  na przetwarzanie przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Rybniku,  z siedzibą przy ul. Żużlowej 25, 44-200 Rybnik, moich danych osobowych zawartych w  formularzu w celu zgłoszenia członka komisji konkursowej oraz przeprowadzenia procedury otwartego konkursu ofert.

Oświadczam, że w chwili zgłoszenia nie podlegam wyłączeniu, o którym mowa w art. 15               ust. 2d ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego                              i o wolontariacie (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. poz. 450 ze zmianami).  

Oświadczam, że w przypadku udziału w konkursie organizacji pozarządowej lub podmiotu,                 o którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy, przez którą zostałem wskazana/y do składu komisji, złożę stosowne oświadczenie o wyłączeniu z prac komisji. 

Przyjmuję do wiadomości, iż do członków biorących udział w pracach Komisji, stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego                       (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 1257 ze zmianami), dotyczące wyłączenia pracownika. 

Potwierdzam prawdziwość wskazanych przez organizację pozarządową lub podmiot zgłaszający danych dotyczących mojej osoby.

……………………………………		……………………………………	
miejscowość i data		czytelny podpis                                                                                                                                     kandydata na członka komisji konkursowej

* niepotrzebne skreślić 

KLAUZULA INFORMACYJNA ZGODNIE Z ART. 13 ust. 1 i 2
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679  z dnia 27 kwietnia  2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO) (Dz. Urz. UE L 2016 Nr 119, s.1)  Ośrodek Pomocy Społecznej w Rybniku,  z siedzibą przy ul. Żużlowej 25, 44-200 Rybnik informuje  że: 
1.	Administratorem Danych Osobowych jest Ośrodek Pomocy Społecznej  z siedzibą w Rybniku, przy Żużlowej 25, 44-200 Rybnik, adres e-mail: sekretariat@opsrybnik.pol.pl  (dalej jako „ADO”).
2.	ADO wyznaczył Inspektora Ochrony Danych w osobie: Wacław Knura, z którym można się skontaktować pod adresem ul. Żużlowa 25, 44-200 Rybnik, adresem mailowym: iodo@opsrybnik.pol.pl,
3.	Dane osobowe w zakresie imienia, nazwiska, adresu zamieszkania, telefonu, adresu e-mail, zostały pozyskane bezpośrednio od osoby do której dane pochodzą.
4.	Dane osobowe kandydata, ujawnione w powyższym dokumencie  przetwarzane będą w celu zgłoszenia członka komisji konkursowej oraz przeprowadzenia procedury otwartego konkursu ofert przewidzianym w przepisach szczególnych, na podstawie: dla danych zwykłych oraz wyroków z art. 6 ust 1 pkt. a) – f), lub dla danych szczególnych kategorii z art. 9 ust. 2 pkt. a – j).
5.	Odbiorcą danych osobowych będą: Dyrektor OPS w Rybniku, personel obsługujący, osoby upoważnione, Urząd Miasta w Rybniku, inne podmioty przewidziane w przepisach szczególnych.
6.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres przewidziany przepisami prawa lub do czasu spełnienia celu, dla którego zostały zebrane. 
7.	Przysługuje Kandydatowi prawo dostępu do danych osobowych , prawo do żądania poprawienia, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania tych danych, prawo do przenoszenia danych.
8.	Z przyczyn związanych z szczególną sytuacją Kandydata przysługuje mu prawo wniesienia sprzeciwu przeciwko przetwarzaniu danych, ponieważ jest Kandydat uprawniony do wniesienia sprzeciwu, gdy przetwarzane dane wykorzystywane są do celów innych niż wskazane lub wynika to z przepisów szczególnych.
9.	W dowolnym momencie ma Pan/Pani prawo cofnąć udzieloną zgodę, co pozostanie jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
10.	Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzoru, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy.
11.	Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odrzucenie Pani/Pana kandydatury na członka komisji. 
12.	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.