Dokument : 2018-127433

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY 
KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ
OPINIUJĄCEJ OFERTY ZŁOŻONE W OTWARTYCH KONKURSACH OFERT OGŁOSZONYCH PRZEZ PREZYDENTA MIASTA RYBNIKA
NA REALIZACJĘ W 2019 ROKU ZADAŃ PUBLICZNYCH 
W NASTĘPUJACYCH OBSZARACH

1.	 pomoc społeczna, w tym pomoc rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej 
oraz wyrównywanie szans tych rodzin i osób, 
2.	 wspieranie rodziny i systemu pieczy zastępczej, 
3.	 działalność na rzecz mniejszości narodowych i etnicznych oraz języka regionalnego,
4.	 ochrona i promocja zdrowia, w tym działalność lecznicza w rozumieniu ustawy z dnia 
15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej,
5.	 działalność na rzecz osób niepełnosprawnych, 
6.	 działalności na rzecz dzieci i młodzieży, w tym wypoczynek dzieci i młodzieży, 
7.	 kultura, sztuka, ochrona dóbr kultury i dziedzictwa narodowego, 
8.	 wspieranie i upowszechnianie kultury fizycznej, 
9.	 ekologia i ochrona zwierząt oraz ochrona dziedzictwa przyrodniczego – realizacja zadania 
pn. Prowadzenie punktu konsultacyjnego dla osób ubiegających się o dofinansowanie 
w ramach programu ,,Czyste powietrze”,
10.	 przeciwdziałanie uzależnieniom i patologiom społecznym, 
11.	 działalność na rzecz integracji europejskiej oraz rozwijania kontaktów i współpracy między społeczeństwami,
12.	 działalność na rzecz organizacji pozarządowych oraz podmiotów wymienionych w art. 3 
ust. 3, w zakresie określonym w pkt. 1-32a – realizacja zadania pn. Prowadzenie Centrum Organizacji Pozarządowych na terenie Miasta Rybnika,
13.	 działalność wspomagająca rozwój gospodarczy, w tym rozwój przedsiębiorczości – realizacja zadania pn. Prowadzenie Inkubatora Przedsiębiorczości.

IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA:	
	
ADRES DO KORESPONDENCJI:	
	
TELEFON KONTAKTOWY:		
E-MAIL:		
	
OBSZAR: 

UZASADNIENIE:

	
NAZWA PODMIOTU WSKAZUJĄCEGO KANDYDATA:	
	
ADRES DO KORESPONDENCJI:		
TELEFON KONTAKTOWY:		
E-MAIL:		

……………………………………….	………..………………………………………………………………………………..	
data	podpis/-y osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ww. ustawy
z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie	

OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład komisji konkursowej                       do opiniowania ofert złożonych w otwartych konkursach ofert, ogłoszonych przez Prezydenta Miasta Rybnika na realizację w 2019 roku zadań publicznych, we wskazanym przeze mnie obszarze.

Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miasta Rybnika, z siedzibą 
przy ul. Bolesława Chrobrego 2, 44-200 Rybnik, moich danych osobowych zawartych 
w formularzu w celu zgłoszenia członka komisji konkursowej oraz przeprowadzenia procedury otwartego konkursu ofert.

Oświadczam, że w chwili zgłoszenia nie podlegam wyłączeniu, o którym mowa                                  w art. 15 ust. 2d ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego                              i o wolontariacie (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. poz. 450 z późn. zm.).

Oświadczam, że w przypadku udziału w konkursie organizacji pozarządowej lub podmiotu,                 o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy, przez którą zostałam/łem wskazana/y do składu komisji, złożę stosowne oświadczenie o wyłączeniu z prac komisji. 

Przyjmuję do wiadomości, iż do członków biorących udział w pracach komisji konkursowych, stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. poz. 2096), dotyczące wyłączenia pracownika. 

Potwierdzam prawdziwość danych dotyczących mojej osoby, wskazanych przez podmiot zgłaszający.

                   ……………………………………			                                         …..………………………..…………………………       
                         miejscowość i data	                                                                                       czytelny podpis                      
								      kandydata na członka komisji konkursowej