PS.423.2.2018
Dokument : 2018-139693

Prezydent Miasta Rybnika
za pośrednictwem 
Wydziału Polityki Społecznej

Na podstawie uchwały nr 742/XLVII/2018 Rady Miasta Rybnika z dnia 19 kwietnia 2018 r. w sprawie nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe 
oraz osiągnięcia w działalności sportowej

WNIOSEK o przyznanie 

	nagrody pieniężnej*	

	wyróżnienia*	

za osiągnięcia w działalności sportowej

(WNIOSEK POWINIEN BYĆ SPORZĄDZONY KOMPUTEROWO)

Dane kandydata do nagrody/wyróżnienia:

Imię: 							   Nazwisko:

		
		 		
Miejsce i data urodzenia:				   Adres zamieszkania, telefon kontaktowy:	 

________________________________________
miejsce urodzenia

______ /______ /_____________
data urodzenia: dzień/miesiąc/rok	

_______________________________         ______________
                           ulica                                                 nr

____________        _________________________
kod pocztowy                      miejscowość

___________________________ 
                    nr telefonu

Osiągnięcia:

Informacje o osiągnięciach kandydata do nagrody/wyróżnienia, w tym informacje o działaniach na rzecz rozwoju sportu i podnoszenia poziomu kultury fizycznej na terenie Miasta Rybnika:

	

Uzasadnienie dla przyznania nagrody/wyróżnienia:

	

Wnioskodawca*:

	klub sportowy	
	zawodnik 
(lub rodzic/opiekun prawny w przypadku zawodnika niepełnoletniego 
lub niemającego zdolności  do czynności prawnych) 	
	trener	
	osoba wyróżniająca się osiągnięciami w działalności sportowej	
	przedstawiciele lokalnej prasy, radia i telewizji oraz portali internetowych	

* właściwe zaznaczyć

____________________________________________________________
(czytelny podpis wnioskodawcy; w przypadku gdy wnioskodawcą jest klub sportowy – podpis/y osoby/ób upoważnionej/nych 
do reprezentowania klubu sportowego wraz z pieczątką klubu)

Wyrażenie zgody przez kandydata do nagrody pieniężnej/wyróżnienia na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody/wyróżnienia.

Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej/wyróżnienia.

             _______________________________________
(czytelny podpis kandydata)

Oświadczenie kandydata do nagrody pieniężnej o rozliczeniu się, w przypadku przyznania nagrody pieniężnej, z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 

Oświadczam, że w przypadku przyznania nagrody pieniężnej rozliczę się z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 

_______________________________________
(czytelny podpis kandydata)

DANE OSOBOWE KANDYDATA
wymagane w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie nagrody pieniężnej 

imię i nazwisko kandydata:	______________________________________
adres:	______________________________________
data i miejsce urodzenia:	______________________________________
imiona rodziców:	______________________________________	
nr PESEL:	______________________________________
nr NIP **	______________________________________
Urząd Skarbowy (miejscowość):	______________________________________
nr rachunku bankowego, na który ma zostać przekazana nagroda pieniężna:

właściciel(e) wyżej wymienionego rachunku bankowego: _______________________________
imię i nazwisko

		                                               _________________________________________
(czytelny podpis kandydata)

_________________________________________
seria i nr dowodu osobistego kandydata 

_________________________________________
wydany przez

_________________________________________
data wydania	

** wpisać w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej