Załącznik nr 7
							do Zarządzenia Nr 159/2019
							Prezydenta Miasta Rybnika
							z dnia 8 marca 2019 r.
Ad-II. ………………………….

Wydział Administracyjny 
Referat Gospodarczy 

Wniosek o wydanie wyposażenia bhp 
z powodu przedwczesnego zużycia – utraty -  zniszczenia wyposażenia bhp *

1.	Imię i nazwisko pracownika 
……………………………………………………………………………………………................
2.	Nazwa jednostki organizacyjnej / wydziału  / biura
……………………..…………………………………………………………………………………
3.	Stanowisko………………………………………………………………………………………….
Zwracam się z prośbą o wydanie niżej wymienionego wyposażenia  bhp:  
(dokładna nazwa: odzież robocza, odzież służbowa, obuwie robocze, środki ochrony indywidualnej).

1)………………………………………………………………………………………………………….
2)………………………………………………………………………………………………………….
Uzasadnienie: ……………………………………………………….………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………….	………………………….…………………………………….	
(data)	(podpis pracownika)	

II. Opinia osoby kierującej jednostką organizacji wewnętrznej urzędu.
Wymienione przez pracownika wyposażenie bhp uległo:
  przedwczesnemu  zużyciu*
  utracie* 
  zniszczeniu*
  inne wymienić*…………………………………………………………………………………
Określenie powodów: 
 bez winy pracownika* 
 z winy pracownika* 
W związku z powyższym proponuję wydać ponownie ww. wyposażenie bhp 
  nieodpłatnie*
  odpłatnie* 

	…………………………………….	………………………….…………………………………….	
        (data)	(podpis i pieczęć osoby kierującej jednostką 
organizacji wewnętrznej urzędu)	
*- odpowiednie zaznaczyć znakiem „X”

III. Opinia Referatu Gospodarczego 
 Wnioskowane wyposażenie  bhp: 
………………………………………………………………………………………………………..
(dokładna nazwa: odzież robocza, odzież służbowa, obuwie robocze, środki ochrony indywidualnej).
Data wydania:………………………………………………………………………………………
Okres używalności:………………………………………………………………………………..
Możliwość reklamacji 
   wyposażenie podlega gwarancji* 
   okres gwarancji minął* 

Szacunkowa wartość wnioskowanego wyposażenia wynosi: ……………………….……..zł. 
Inne uwagi:
……………………………………………………………………………………….……………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………….	………………………….…………………………………….	
(data)	(podpis i pieczęć Kierownika Referatu Gospodarczego)	

IV. Opinia Służby bhp i ochrony ppoż. 
Służba bhp i ochrony ppoż. w związku z wnioskiem pracownika przeprowadziła następujące czynności: 
  oględziny wyposażenia bhp pracownika*
  analiza ewidencji wyposażenia bhp * 
  wysłuchanie wyjaśnień pracownika*
  inne czynności (wymienić)* ……………………………………………………………...……….

Opinia Służby bhp i ochrony ppoż.  
……………………………………………………………………………………….…………….…
…………………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………….…….

…………………………………….	………………………….…………………………………….	
(data)	(podpis i pieczęć pracownika Służby bhp i ochrony ppoż.)	

V.  Decyzja Pracodawcy.
Polecam wydać pracownikowi wnioskowane wyposażenie bhp:  
   nieodpłatnie* 
   odpłatnie*
Uwagi:
……………………………………………………………………………………………….………...………………………………………………………………………………….…………………………...

…………………………………….	………………………….…………………………………….	
(data)	(podpis i pieczęć pracodawcy lub osoby upoważnionej 
do podpisania oświadczeń w jego imieniu)	
*- odpowiednie zaznaczyć znakiem „X”