(2019-18248)							Załącznik nr 6
							do Zarządzenia Nr 159/2019
							Prezydenta Miasta Rybnika
							z dnia 8 marca 2019 r.
Ad-II. ………………………….

Wydział Administracyjny 
Referat Gospodarczy 

Wniosek o wydanie wyposażenia bhp 

1.	Imię i nazwisko pracownika ……………………………………………………………………………………………................
2.	Nazwa jednostki organizacyjnej / wydziału  / biura
……………………..…………………………………………………………………………………
3.	Stanowisko………………………………………………………………………………………….
Zwracam się z prośbą o wydanie niżej wymienionego wyposażenia  bhp:  

 wyposażenie bhp zgodnie z normami przydziału* 

 wybranego wyposażenie bhp* 
1)……………………………………………………………………………………….............
2)……………………………………………………………………………………….............
3)……………………………………………………………………………………….............

 odzież służbowa zgodnie z normami przydziału*

 środki ochrony indywidualnej do pracy na wysokości* 

 środki ochrony indywidualnej do pracy w zagłębieniach* 

Uzasadnienie
(powinno zawierać w szczególności informację o zadaniach z zakresu czynności pracownika, w których występuje narażenie na działanie niebezpiecznych lub szkodliwych dla zdrowia czynników lub mogą występować narażenia na intensywne brudzenia, działania czynników powodujących przetarcia, przyśpieszających niszczenie odzieży własnej pracownika, a także ze względu na określone wymagania higieniczne, sanitarne lub estetyczne).

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

…………………………………….	………………………….…………………………………….	
(data)	(podpis i pieczęć osoby kierującej jednostką 
organizacji wewnętrznej urzędu)	
*- odpowiednie zaznaczyć znakiem „X”