Załącznik nr 4
Ad.271.24.2019
Dokument : 2019-74918

Wykaz wykonanych* usług - dotyczy zadania 1.

Nazwa Wykonawcy
(podmiotu), wykazującego posiadanie doświadczenia	Przedmiot i zakres 
(Należy podać informacje na podstawie których,
Zamawiający będzie mógł jednoznacznie stwierdzić spełnianie przez Wykonawcę warunków udziału w postępowaniu, tj. nazwę zamówienia oraz dokładny zakres wykonanych/wykonywanych
głównych usług).	Wartość brutto (PLN)	Data wykonania zamówienia (zgodnie 
z zawartą umową)	Odbiorca
usługi	

					

					

					

					

					

* w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych także wykonywanych

Do oferty należy dołączyć dowody potwierdzające, czy wykazane usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie. 

Upełnomocniony przedstawiciel

....................................................
           ( podpis i pieczęć )

Data : ..........................................

W przypadku gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innego podmiotu na zasadach określonych w art. 26 ust 2b ustawy (podmiot ten został wskazany w pierwszej kolumnie powyższej tabeli) zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów 
do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.