Dokument : 2019-140278
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY 
KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ

opiniującej oferty realizacji zadań publicznych złożonych do otwartego konkursu ofert 
na powierzenie realizacji w 2020 roku zadania publicznego pn.: 
Udzielanie nieodpłatnej pomocy prawnej lub świadczenie nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego oraz działania związane z edukacją prawną społeczeństwa, zgodnie z ustawą z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej
IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA:	
	
ADRES DO KORESPONDENCJI:	
	
TELEFON KONTAKTOWY:		
E-MAIL:		
	
OBSZAR: 

UZASADNIENIE:

	
NAZWA PODMIOTU WSKAZUJĄCEGO KANDYDATA:	
	
ADRES DO KORESPONDENCJI:		
TELEFON KONTAKTOWY:		
E-MAIL:		

……………………………………….	………..………………………………………………………………………………..	
data	podpis/-y osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ww. ustawy
z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie	

OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład komisji konkursowej                       do opiniowania ofert realizacji zadań publicznych złożonych do otwartego konkursu ofert               na powierzenie realizacji w 2020 roku zadania publicznego pn.: Udzielanie nieodpłatnej pomocy prawnej lub świadczenie nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego oraz działania związane z edukacją prawną społeczeństwa, zgodnie z ustawą z dnia 5 sierpnia 2015 r.                  o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej.

Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miasta Rybnika, z siedzibą 
przy ul. Bolesława Chrobrego 2, 44-200 Rybnik, moich danych osobowych zawartych 
w formularzu w celu zgłoszenia członka komisji konkursowej oraz przeprowadzenia procedury otwartego konkursu ofert.

Oświadczam, że w chwili zgłoszenia nie podlegam wyłączeniu, o którym mowa                                  w art. 15 ust. 2d ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego                              i o wolontariacie (tekst jednolity Dz. U. z 2019 r. poz. 688 z późn. zm.).

Oświadczam, że w przypadku udziału w konkursie organizacji pozarządowej lub podmiotu,                 o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy, przez którą zostałam/łem wskazana/y do składu komisji, złożę stosowne oświadczenie o wyłączeniu z prac komisji. 

Przyjmuję do wiadomości, iż do członków biorących udział w pracach komisji konkursowych, stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 z późn. zm.), dotyczące wyłączenia pracownika. 

Potwierdzam prawdziwość danych dotyczących mojej osoby, wskazanych przez podmiot zgłaszający.

                   ……………………………………			                                         …..………………………..…………………………       
                         miejscowość i data	                                                                                       czytelny podpis                      
								      kandydata na członka komisji konkursowej