Title: Rybnik, dnia
Author: Piotr Górka
Last saved by: AdamikM
Company: UM Rybnik
Document comments: Identyfikator dokumentu: 3381709

PS.423.2.2019
Dokument : 2019-159976

Prezydent Miasta Rybnika
za pośrednictwem 
Wydziału Polityki Społecznej

Na podstawie uchwały nr 742/XLVII/2018 Rady Miasta Rybnika z dnia 19 kwietnia 2018 r. w sprawie nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe 
oraz osiągnięcia w działalności sportowej

WNIOSEK o przyznanie 

| nagrody pieniężnej*
| wyróżnienia*

za osiągnięcia w działalności sportowej

(WNIOSEK POWINIEN BYĆ SPORZĄDZONY KOMPUTEROWO)

Dane kandydata do nagrody/wyróżnienia:

Imię: 							   Nazwisko:
		 		
Miejsce i data urodzenia:				   Adres zamieszkania, telefon kontaktowy:	 

________________________________________
miejsce urodzenia

______ /______ /_____________
data urodzenia: dzień/miesiąc/rok

_______________________________         ______________
                           ulica                                                 nr

____________        _________________________
kod pocztowy                      miejscowość

___________________________ 
                    nr telefonu

Osiągnięcia:

Informacje o osiągnięciach kandydata do nagrody/wyróżnienia, w tym informacje o działaniach na rzecz rozwoju sportu i podnoszenia poziomu kultury fizycznej na terenie Miasta Rybnika:

Uzasadnienie dla przyznania nagrody/wyróżnienia:

Wnioskodawca*:

| klub sportowy

zawodnik 
(lub rodzic/opiekun prawny w przypadku zawodnika niepełnoletniego 
lub niemającego zdolności  do czynności prawnych)

| trener
| osoba wyróżniająca się osiągnięciami w działalności sportowej
| przedstawiciele lokalnej prasy, radia i telewizji oraz portali internetowych

* właściwe zaznaczyć

____________________________________________________________
(czytelny podpis wnioskodawcy; w przypadku gdy wnioskodawcą jest klub sportowy – podpis/y osoby/ób upoważnionej/nych 
do reprezentowania klubu sportowego wraz z pieczątką klubu)

Wyrażenie zgody przez kandydata do nagrody pieniężnej/wyróżnienia na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody/wyróżnienia.

Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie przez Urząd Miasta Rybnika, z siedzibą przy ul. Bolesława Chrobrego 2, 44-200 Rybnik, danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyznania nagrody pieniężnej/wyróżnienia. Ponadto wyrażam zgodę na przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej/wyróżnienia.

             _______________________________________
(czytelny podpis kandydata)

Oświadczenie kandydata do nagrody pieniężnej o rozliczeniu się, w przypadku przyznania nagrody pieniężnej, z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 

Oświadczam, że w przypadku przyznania nagrody pieniężnej rozliczę się z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 

_______________________________________
(czytelny podpis kandydata)

DANE OSOBOWE KANDYDATA
wymagane w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie nagrody pieniężnej 

imię i nazwisko kandydata:	______________________________________
adres:	______________________________________
data i miejsce urodzenia:	______________________________________	
nr PESEL:	______________________________________
Urząd Skarbowy (miejscowość):	______________________________________
nr rachunku bankowego, na który ma zostać przekazana nagroda pieniężna:

właściciel(e) wyżej wymienionego rachunku bankowego: _______________________________
imię i nazwisko

		                                               _________________________________________
(czytelny podpis kandydata)

Obowiązek informacyjny RODO
1.	Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Rybnika, z siedzibą w Rybniku przy ul. Bolesława Chrobrego 2. 
2.	W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się pisemnie z inspektorem ochrony danych Urzędu Miasta Rybnika (aktualne dane kontaktowe na stronie BIP).
3.	Dane osobowe przetwarzane będą w celu przyznania nagrody pieniężnej/wyróżnienia.
4.	Dane osobowe mogą być udostępnianie podmiotom upoważnionym do uzyskania informacji na podstawie przepisów prawa.
5.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
6.	Dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa. Po spełnieniu celu dla którego dane zostały zebrane, dane mogą być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.
7.	Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i żądania ich sprostowania.
8.	Tam gdzie do przetwarzania danych osobowych konieczne jest wyrażenie zgody, zawsze mają Państwo prawo 
nie wyrazić zgody, lub w przypadku jej wcześniejszego wyrażenia, do cofnięcia zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na przetwarzanie danych do momentu jej wycofania. W celu wycofania zgody należy wysłać korespondencję tradycyjną na adres Urzędu Miasta Rybnika opatrzoną własnoręcznym podpisem.
9.	W przypadku stwierdzenia naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. instytucji publicznej odpowiedzialnej za ochronę danych osobowych.
10.	Podanie przez Państwa danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji wyżej wymienionego celu.
11.	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany.

NESOD: 2019-159976		/
Przyg.: PS-I/199