Dokument : 2020-137721
Formularz zgłoszeniowy
Kandydata na członka Komisji konkursowej
opiniującej oferty realizacji zadań publicznych złożonych do otwartego konkursu ofert na powierzenie realizacji w 2020 roku zadania publicznego pn.:
Udzielanie nieodpłatnej pomocy prawnej lub świadczenie nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego oraz działania związane z edukacją prawną społeczeństwa, zgodnie z ustawą z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim 
oraz edukacji prawnej
Imię i nazwisko kandydata:	

Adres do korespondencji:	

Telefon kontaktowy:	
	
E-mail:	

Obszar: udzielania nieodpłatnej pomocy prawnej oraz zwiększania świadomości prawnej społeczeństwa
	
Uzasadnienie:

	
Nazwa podmiotu wskazującego kandydata:	

	
Adres do korespondencji:	

Telefon kontaktowy:	

E-mail:	

data	podpis/-y osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ww. ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie	

Oświadczenie kandydata na członka komisji konkursowej
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład komisji konkursowej do opiniowania ofert realizacji zadań publicznych złożonych do otwartego konkursu ofert na powierzenie realizacji w 2021 roku zadania publicznego pn.: Udzielanie nieodpłatnej pomocy prawnej lub świadczenie nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego oraz działania związane z edukacją prawną społeczeństwa, zgodnie z ustawą z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej.
Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miasta Rybnika, z siedzibą przy ul. Bolesława Chrobrego 2, 44-200 Rybnik, moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu zgłoszenia członka komisji konkursowej oraz przeprowadzenia procedury otwartego konkursu ofert.
Oświadczam, że w chwili zgłoszenia nie podlegam wyłączeniu, o którym mowa w art. 15 ust. 2d ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity Dz. U. z 2020 r. poz. 1057).
Oświadczam, że w przypadku udziału w konkursie organizacji pozarządowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy, przez którą zostałam/łem wskazana/y do składu komisji, złożę stosowne oświadczenie o wyłączeniu z prac komisji. 
Przyjmuję do wiadomości, iż do członków biorących udział w pracach komisji konkursowych, stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2020 r. poz. 256 z późn. zm.), dotyczące wyłączenia pracownika. 
Potwierdzam prawdziwość danych dotyczących mojej osoby, wskazanych przez podmiot zgłaszający.
……………………………					…………………………… 
miejscowość i data						czytelny podpis 
kandydata na członka 
komisji konkursowej