Title: Rybnik, dnia
Author: Piotr Górka
Last saved by: AdamikM
Company: UM Rybnik
Document comments: Identyfikator dokumentu: 3381709

PS.423.3.2021
Dokument: 2021-175565
(UWAGA: wniosek powinien być sporządzony komputerowo)
Prezydent Miasta Rybnika
za pośrednictwem
Wydziału Polityki Społecznej
Na podstawie uchwały nr 742/XLVII/2018 Rady Miasta Rybnika z dnia 19 kwietnia 2018 r. w sprawie nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe oraz osiągnięcia w działalności sportowej, składam
WNIOSEK
o przyznanie nagrody pieniężnej
dla Najlepszego Sportowca 2021 Roku Miasta Rybnika
Dane kandydata do nagrody:
imię i nazwisko: |
miejsce i data urodzenia: |
adres zamieszkania: |
telefon kontaktowy: |
Osiągnięcia:
Wskazanie dyscypliny sportu, w której zawodnik osiągnął wysoki wynik sportowy:
Określenie kategorii wiekowej zawodnika, w której osiągnięto wysoki wynik sportowy:

Informacja o osiągnięciach zawodnika, za które ma być przyznana nagroda:

lp.

rodzaj zawodów sportowych

zajęte miejsce (słownie)

liczba startujących 
w ramach kategorii wiekowej/kategorii wagowej

data zawodów
(dzień/miesiąc/ rok)

miejscowość/kraj
przeprowadzenia zawodów

Potwierdzenie osiągnięć, za które ma być przyznana nagroda
(czytelny podpis wraz z pieczątką przedstawiciela klubu sportowego, który zrzeszał zawodnika w dniu osiągnięcia wyniku sportowego - w przypadku zawodnika zrzeszonego) | lub | (czytelny podpis wraz z pieczątką przedstawiciela właściwego polskiego związku sportowego)
Dane dotyczące klubu sportowego, w barwach którego osiągnięty został wysoki wynik sportowy (w przypadku kandydata zrzeszonego w klubie sportowym):
nazwa klubu: |
adres siedziby klubu: |
Informacje na temat trenera zawodnika, który przyczynił się do osiągnięcia wyniku sportowego, za które ma być przyznana nagroda:
imię i nazwisko: |
nr telefonu: |
Uzasadnienie dla przyznania nagrody:
Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć):
| klub sportowy
| zawodnik (lub rodzic/opiekun prawny w przypadku zawodnika niepełnoletniego lub niemającego zdolności do czynności prawnych)
| trener
| osoba wyróżniająca się osiągnięciami w działalności sportowej
| przedstawiciele lokalnej prasy, radia i telewizji oraz portali internetowych
(czytelny podpis wnioskodawcy; w przypadku gdy wnioskodawcą jest klub sportowy – podpis/y osoby/ób upoważnionej/nych do reprezentowania klubu sportowego wraz z pieczątką klubu)
 
Wyrażenie zgody przez kandydata do nagrody pieniężnej (lub rodzica/opiekuna prawnego w przypadku zawodnika niepełnoletniego lub niemającego zdolności do czynności prawnych) na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody.
Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie przez Urząd Miasta Rybnika, z siedzibą przy ul. Bolesława Chrobrego 2, 44-200 Rybnik, danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyznania nagrody pieniężnej. Ponadto wyrażam zgodę na przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej.
(czytelny podpis kandydata/rodzica/opiekuna prawnego kandydata)
Oświadczenie kandydata do nagrody pieniężnej (lub rodzica/opiekuna prawnego w przypadku zawodnika niepełnoletniego lub niemającego zdolności do czynności prawnych) o rozliczeniu się, w przypadku przyznania nagrody pieniężnej, z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.
Oświadczam, że w przypadku przyznania nagrody pieniężnej rozliczę się z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.
(czytelny podpis kandydata/rodzica/opiekuna prawnego kandydata)

Dane osobowe kandydata, wymagane w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie nagrody pieniężnej 
imię i nazwisko kandydata: |
adres: |
data i miejsce urodzenia: |
nr PESEL: |
Urząd Skarbowy (miejscowość): |
nr rachunku bankowego: |
właściciel(e) wyżej wymienionego rachunku bankowego (imię i nazwisko): |

(czytelny podpis kandydata/rodzica/opiekuna prawnego kandydata)

Obowiązek informacyjny RODO
1.	Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Rybnika, z siedzibą w Rybniku przy ul. Bolesława Chrobrego 2. 
2.	W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się pisemnie z inspektorem ochrony danych Urzędu Miasta Rybnika (aktualne dane kontaktowe na stronie BIP).
3.	Dane osobowe przetwarzane będą w celu przyznania nagrody pieniężnej/wyróżnienia.
4.	Dane osobowe mogą być udostępnianie podmiotom upoważnionym do uzyskania informacji na podstawie przepisów prawa.
5.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
6.	Dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa. Po spełnieniu celu dla którego dane zostały zebrane, dane mogą być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.
7.	Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i żądania ich sprostowania.
8.	Tam gdzie do przetwarzania danych osobowych konieczne jest wyrażenie zgody, zawsze mają Państwo prawo nie wyrazić zgody, lub w przypadku jej wcześniejszego wyrażenia, do cofnięcia zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na przetwarzanie danych do momentu jej wycofania. W celu wycofania zgody należy wysłać korespondencję tradycyjną na adres Urzędu Miasta Rybnika opatrzoną własnoręcznym podpisem.
9.	W przypadku stwierdzenia naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. instytucji publicznej odpowiedzialnej za ochronę danych osobowych.
10.	Podanie przez Państwa danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji wyżej wymienionego celu.
11.	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany.

NESOD: 2021-175565		/
Przyg.: PS-I/199