Title: Rybnik, dnia
Author: Piotr Górka
Last saved by: tymab
Company: UM Rybnik
Document comments: Identyfikator dokumentu: 13532764

Dokument : 2022-70658
Formularz zgłoszeniowy 
kandydata na członka komisji konkursowej
opiniującej oferty złożone w otwartych konkursach ofert
ogłoszonych przez Prezydenta Miasta Rybnika
zarządzeniami:
nr 276/2022 z dnia 2 maja 2022 r.
nr 277/2022 z dnia 2 maja 2022 r.
nr 279/2022 z dnia 5 maja 2022 r.
na realizację w 2022 roku zadań publicznych w ramach budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika na 2022 rok w obszarze:
działalność wspomagająca rozwój wspólnot i społeczności lokalnych.
Imię i nazwisko kandydata: …………………………………………………………………..
Adres do korespondencji: ……………………………………………………………………
Telefon kontaktowy: ………………………………………………………………………….
E-mail: ………………………………………………………………………………………….
Obszar: działalność wspomagająca rozwój wspólnot i społeczności lokalnych.
Uzasadnienie: …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Nazwa podmiotu wskazującego kandydata: ………………………………………………
Adres do korespondencji: ……………………………………………………………………
Telefon kontaktowy: ………………………………………………………………………….
E-mail: ………………………………………………………………………………………….
Data: …………………….……………………………………….……………………………..
………………………………………………………………………..…………………………podpis/-y osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ww. ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego.
Oświadczenie kandydata na członka komisji konkursowej
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład komisji konkursowej do opiniowania ofert złożonych w otwartych konkursach ofert, ogłoszonych przez Prezydenta Miasta Rybnika na realizację w 2022 roku zadań publicznych, w ramach budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika na 2022 rok w obszarze: działalność wspomagająca rozwój wspólnot i społeczności lokalnych.
Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miasta Rybnika, z siedzibą przy ul. Bolesława Chrobrego 2, 44-200 Rybnik, moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu zgłoszenia członka komisji konkursowej oraz przeprowadzenia procedury otwartego konkursu ofert.

^1.	 Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Rybnika, z siedzibą w Rybniku przy ul. Bolesława Chrobrego 2. 
2.	W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się pisemnie z inspektorem ochrony danych Urzędu Miasta Rybnika (aktualne dane kontaktowe na stronie BIP).
3.	Dane osobowe przetwarzane będą w celu wyboru członków komisji konkursowej oraz przeprowadzenia procedury otwartego konkursu ofert.
4.	Dane osobowe mogą być udostępnianie podmiotom upoważnionym do uzyskania informacji na podstawie przepisów prawa.
5.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
6.	Dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa. Po spełnieniu celu dla którego dane zostały zebrane, dane mogą być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.
7.	Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i żądania ich sprostowania.
8.	Tam gdzie do przetwarzania danych osobowych konieczne jest wyrażenie zgody, zawsze mają Państwo prawo nie wyrazić zgody, lub w przypadku jej wcześniejszego wyrażenia, do cofnięcia zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na przetwarzanie danych do momentu jej wycofania. W celu wycofania zgody należy wysłać korespondencję tradycyjną na adres Urzędu Miasta Rybnika opatrzoną własnoręcznym podpisem.
9.	W przypadku stwierdzenia naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. instytucji publicznej odpowiedzialnej za ochronę danych osobowych.
10.	Podanie przez Państwa danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji wyżej wymienionego celu.
11.	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany.

Oświadczam, że w chwili zgłoszenia nie podlegam wyłączeniu, o którym mowa w art. 15 ust. 2d ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity Dz. U. z 2020 r. poz. 1057 z późn. zm.).
Oświadczam, że w przypadku udziału w konkursie organizacji pozarządowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy, przez którą zostałam/łem wskazana/y do składu komisji, złożę stosowne oświadczenie o wyłączeniu z prac komisji. 
Przyjmuję do wiadomości, iż do członków biorących udział w pracach komisji konkursowych, stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2021 r. poz. 735 z późn. zm.), dotyczące wyłączenia pracownika. 
Potwierdzam prawdziwość danych dotyczących mojej osoby, wskazanych przez podmiot zgłaszający.
………………………………….
miejscowość i data
…………………………..
czytelny podpis 
kandydata na członka 
komisji konkursowej

ESOD: 2022-70658		
Przyg.: PS-I/200

/