Title: Rybnik, dnia
Author: Piotr Górka
Last saved by: AdamikM
Company: UM Rybnik
Document comments: Identyfikator dokumentu: 3381709

PS.423.1.2022
Dokument: 2022-203588
(UWAGA: wniosek powinien być sporządzony komputerowo)
Prezydent Miasta Rybnika
za pośrednictwem
Wydziału Polityki Społecznej
Na podstawie uchwały nr 742/XLVII/2018 Rady Miasta Rybnika z dnia 19 kwietnia 2018 r. w sprawie nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe oraz osiągnięcia w działalności sportowej, składam
WNIOSEK
o przyznanie nagrody pieniężnej
dla Najlepszego Trenera 2022 Roku Miasta Rybnika
Dane kandydata do nagrody:
imię i nazwisko: |
data i miejsce urodzenia: |
adres zamieszkania: |
telefon kontaktowy, e-mail: |
Osiągnięcia:
Wskazanie dyscypliny sportu, w której zawodnik/rybnicka drużyna sportowa osiągnął/osiągnęła wysoki wynik sportowy, do którego przyczynił się trener-kandydat do nagrody:
Określenie kategorii wiekowej zawodnika/rybnickiej drużyny sportowej, w której osiągnięto wysoki wynik sportowy, do którego przyczynił się trener-kandydat do nagrody:

Informacja o osiągnięciach zawodnika/rybnickiej drużyny sportowej, do których przyczynił się trener-kandydat do nagrody:
imię i nazwisko zawodnika/nazwa rybnickiej drużyny sportowej:

llp.

rodzaj zawodów sportowych

zajęte miejsce (słownie)

liczba startujących 
w ramach kategorii wiekowej/kategorii wagowej

data zawodów
(dzień/miesiąc/ rok)

miejscowość/kraj
przeprowadzenia zawodów

imię i nazwisko zawodnika/nazwa rybnickiej drużyny sportowej:

llp.

rodzaj zawodów sportowych

zajęte miejsce (słownie)

liczba startujących 
w ramach kategorii wiekowej/kategorii wagowej

data zawodów
(dzień/miesiąc/ rok)

miejscowość/kraj
przeprowadzenia zawodów

imię i nazwisko zawodnika/nazwa rybnickiej drużyny sportowej:

llp.

rodzaj zawodów sportowych

zajęte miejsce (słownie)

liczba startujących 
w ramach kategorii wiekowej/kategorii wagowej

data zawodów
(dzień/miesiąc/ rok)

miejscowość/kraj
przeprowadzenia zawodów

Potwierdzenie osiągnięć, za które ma być przyznana nagroda
| lub |
(czytelny podpis wraz z pieczątką przedstawiciela klubu sportowego, który zrzeszał zawodnika/zawodników w dniu osiągnięcia wyniku sportowego - w przypadku zawodnika zrzeszonego/zawodników zrzeszonych) | lub | (czytelny podpis wraz z pieczątką przedstawiciela właściwego polskiego związku sportowego)
Dane dotyczące klubu sportowego, w barwach którego osiągnięty został wysoki wynik sportowy (w przypadku zawodnika zrzeszonego/zawodników zrzeszonych w klubie sportowym):
nazwa klubu: |
adres siedziby klubu: |
Uzasadnienie dla przyznania nagrody:
Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć):
| klub sportowy

zawodnik (lub rodzic/opiekun prawny w przypadku zawodnika niepełnoletniego 
lub niemającego zdolności do czynności prawnych)

| trener
| osoba wyróżniająca się osiągnięciami w działalności sportowej
| przedstawiciele lokalnej prasy, radia i telewizji oraz portali internetowych
(czytelny podpis wnioskodawcy; w przypadku gdy wnioskodawcą jest klub sportowy – podpis/y osoby/ób upoważnionej/nych do reprezentowania klubu sportowego wraz z pieczątką klubu)
 
Wyrażenie zgody przez kandydata do nagrody pieniężnej na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody.
Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie przez Urząd Miasta Rybnika, z siedzibą przy ul. Bolesława Chrobrego 2, 44-200 Rybnik, danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyznania nagrody pieniężnej. Ponadto wyrażam zgodę na przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej.
(czytelny podpis kandydata)
Oświadczenie kandydata do nagrody pieniężnej o rozliczeniu się, w przypadku przyznania nagrody pieniężnej, z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.
Oświadczam, że w przypadku przyznania nagrody pieniężnej rozliczę się z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 
(czytelny podpis kandydata)

Dane osobowe kandydata wymagane w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie nagrody pieniężnej 
imię i nazwisko kandydata: |
adres: |
data i miejsce urodzenia: |
nr PESEL: |
Urząd Skarbowy (miejscowość): |
nr rachunku bankowego: |
właściciel(e) wyżej wymienionego rachunku bankowego (imię i nazwisko): |

(czytelny podpis kandydata)
Informacja na temat Administratora danych osobowych znajduje się w Kancelarii Urzędu oraz na stronie BIP Urzędu Miasta Rybnika https://bip.um.rybnik.eu/rodo. Kontakt do Inspektora ochrony danych Urzędu Miasta Rybnika: iod@um.rybnik.pl.

NESOD: 2022-203588		/
Przyg.: PS-I/199