PS.423.2.2024
Dokument: 2024-248916
Prezydent Miasta Rybnika
za pośrednictwem
Wydziału Polityki Społecznej
Na podstawie uchwały nr 113/VII/2024 Rady Miasta Rybnika z dnia 24 października 2024 r. w sprawie nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe oraz osiągnięcia w działalności sportowej, składam
WNIOSEK
o przyznanie (właściwe zaznaczyć):
	nagrody pieniężnej, lub	
	wyróżnienia	
za osiągnięty w 2024 roku wysoki wynik sportowy
Dane kandydata do nagrody/wyróżnienia:
imię i nazwisko:		
data i miejsce urodzenia:		
adres zamieszkania:		
Osiągnięcia:
Wskazanie dyscypliny sportu, w której zawodnik osiągnął wysoki wynik sportowy:
	
Informacja o najwyższym osiągnięciu zawodnika, za które ma być przyznana nagroda/wyróżnienie:
lp.	rodzaj i kategoria wiekowa zawodów sportowych	zajęte miejsce (słownie)	liczba startujących 
w ramach kategorii wiekowej/kategorii wagowej	data zawodów
(dzień/miesiąc/ rok)	miejscowość/kraj
przeprowadzenia zawodów	
						
Potwierdzenie osiągnięcia, za które ma być przyznana nagroda/wyróżnienie
	lub		
(imię i nazwisko oraz podpis przedstawiciela klubu sportowego, który zrzeszał zawodnika w dniu osiągnięcia wyniku sportowego – w przypadku zawodnika zrzeszonego)	lub	(imię i nazwisko oraz podpis przedstawiciela właściwego polskiego związku sportowego)
	
Dane dotyczące klubu sportowego, w barwach którego osiągnięty został wysoki wynik sportowy (w przypadku kandydata zrzeszonego w klubie sportowym):
nazwa klubu:		
adres siedziby klubu:		
Imię i nazwisko trenera zawodnika, który przyczynił się do osiągnięcia wyniku sportowego, za które ma być przyznana nagroda/wyróżnienie:
	
Uzasadnienie dla przyznania nagrody/wyróżnienia:
	
Podpis wnioskodawcy:
		
(imię i nazwisko kandydata lub rodzica/opiekuna prawnego w przypadku zawodnika niepełnoletniego lub niemającego zdolności do czynności prawnych)	(podpis)	
Wyrażenie zgody przez kandydata do nagrody pieniężnej/wyróżnienia (lub rodzica/opiekuna prawnego w przypadku zawodnika niepełnoletniego lub niemającego zdolności do czynności prawnych) na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody/wyróżnienia.
Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie przez Urząd Miasta Rybnika, z siedzibą przy ul. Bolesława Chrobrego 2, 44-200 Rybnik, danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyznania nagrody pieniężnej/ wyróżnienia. Ponadto wyrażam zgodę na przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej/wyróżnienia.
		
(imię i nazwisko kandydata lub rodzica/opiekuna prawnego w przypadku zawodnika niepełnoletniego lub niemającego zdolności do czynności prawnych)	(podpis)	
Oświadczenie kandydata do nagrody pieniężnej (lub rodzica/opiekuna prawnego w przypadku zawodnika niepełnoletniego lub niemającego zdolności do czynności prawnych) o rozliczeniu się, w przypadku przyznania nagrody pieniężnej, z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.
Oświadczam, że w przypadku przyznania nagrody pieniężnej rozliczę się z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.
		
(imię i nazwisko kandydata lub rodzica/opiekuna prawnego w przypadku zawodnika niepełnoletniego lub niemającego zdolności do czynności prawnych)	(podpis)	
Informacja na temat Administratora danych osobowych znajduje się w Kancelarii Urzędu oraz na stronie BIP Urzędu Miasta Rybnika https://bip.um.rybnik.eu/rodo. Kontakt do Inspektora ochrony danych Urzędu Miasta Rybnika: iod@um.rybnik.pl.