PS.423.2.2024
Dokument : 2024-248916
Prezydent Miasta Rybnika
za pośrednictwem 
Wydziału Polityki Społecznej
Na podstawie uchwały nr 113/VII/2024 Rady Miasta Rybnika z dnia 14 października 2024 r. w sprawie nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe oraz osiągnięcia w działalności sportowej, składam
WNIOSEK
o przyznanie nagrody pieniężnej za osiągnięcia w działalności sportowej
Dane kandydata do nagrody:
imię i nazwisko:		
data i miejsce urodzenia:		
adres zamieszkania:		
Osiągnięcia:
Informacje o wieloletnich działaniach kandydata na rzecz rozwoju sportu i podnoszenia poziomu kultury fizycznej na terenie Miasta Rybnika, w dyscyplinach sportu o istotnym znaczeniu dla Miasta Rybnika:
	
Uzasadnienie dla przyznania nagrody pieniężnej:

	
(podpis kandydata do nagrody)	
Wyrażenie zgody przez kandydata do nagrody pieniężnej na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej.
Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie przez Urząd Miasta Rybnika, z siedzibą przy ul. Bolesława Chrobrego 2, 44-200 Rybnik, danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyznania nagrody pieniężnej. Ponadto wyrażam zgodę na przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej.

	(podpis kandydata do nagrody)		
Oświadczenie kandydata do nagrody pieniężnej o rozliczeniu się, w przypadku przyznania nagrody pieniężnej, z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.
Oświadczam, że w przypadku przyznania nagrody pieniężnej rozliczę się z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.

	(podpis kandydata do nagrody)		
Informacja na temat Administratora danych osobowych znajduje się w Kancelarii Urzędu oraz na stronie BIP Urzędu Miasta Rybnika https://bip.um.rybnik.eu/rodo. Kontakt do Inspektora ochrony danych Urzędu Miasta Rybnika: iod@um.rybnik.pl.