PS-I.423.2.2024
2025-68651
Wydział Polityki Społecznej
Urzędu Miasta Rybnika
ul. Bolesława Chrobrego 2
44-200 Rybnik
Dane osoby nagrodzonej/wyróżnionej, 
wymagane w związku z przyznaniem nagrody pieniężnej/wyróżnienia
imię i nazwisko:		
adres:		
data i miejsce urodzenia:		
nr PESEL:												
nr rachunku bankowego:	
																																
właściciel(e) wyżej wymienionego rachunku bankowego (imię i nazwisko):		
Urząd Skarbowy (miejscowość):		

imię i nazwisko:
nr telefonu do kontaktu:
adres poczty elektronicznej:
		
(imię i nazwisko osoby nagrodzonej lub rodzica/opiekuna prawnego osoby nagrodzonej niepełnoletniej lub niemającej zdolności do czynności prawnych)	(podpis)	
Informacja na temat Administratora danych osobowych znajduje się w Kancelarii Urzędu oraz na stronie BIP Urzędu Miasta Rybnika https://bip.um.rybnik.eu/rodo. Kontakt do Inspektora ochrony danych Urzędu Miasta Rybnika: iod@um.rybnik.pl.