PS.423.3.2025
Dokument: 2025-231319
Prezydent Miasta Rybnika
za pośrednictwem
Wydziału Polityki Społecznej
Na podstawie uchwały nr 113/VII/2024 Rady Miasta Rybnika z dnia 24 października 2024 r. w sprawie nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe oraz osiągnięcia w działalności sportowej, składam
WNIOSEK
o przyznanie nagrody pieniężnej oraz tytułu
Najlepszego Trenera 2025 Roku Miasta Rybnika
Dane kandydata do nagrody:
imię i nazwisko:		
data i miejsce urodzenia:	data: __-__-____ r., miejsce: __________________________	
adres zamieszkania:	44-___ Rybnik, ul. ______________________ nr __________	
Osiągnięcia:
Wskazanie dyscypliny sportu, w której zawodnik/rybnicka drużyna sportowa osiągnął/osiągnęła wysoki wynik sportowy, do którego przyczynił się kandydat do nagrody:
	
Informacja o osiągnięciach zawodnika/rybnickiej drużyny sportowej, do których przyczynił się kandydat do nagrody:
imię i nazwisko zawodnika/nazwa rybnickiej drużyny sportowej:
	
llp.	rodzaj i kategoria wiekowa zawodów sportowych	zajęte miejsce (słownie)	liczba startujących 
w ramach kategorii wiekowej lub kategorii wagowej / liczba startujących ogółem w zawodach	data zawodów
(dzień/miesiąc/ rok)	miejscowość/kraj
przeprowadzenia zawodów	
			____ / ____ 	__/__/____	_______/______	
			____ / ____ 	__/__/____	_______/______	
	
imię i nazwisko zawodnika/nazwa rybnickiej drużyny sportowej:
	
llp.	rodzaj i kategoria wiekowa zawodów sportowych	zajęte miejsce (słownie)	liczba startujących 
w ramach kategorii wiekowej lub kategorii wagowej / liczba startujących ogółem w zawodach	data zawodów
(dzień/miesiąc/ rok)	miejscowość/kraj
przeprowadzenia zawodów	
			____ / ____ 	__/__/____	_______/______	
			____ / ____ 	__/__/____	_______/______	
	
imię i nazwisko zawodnika/nazwa rybnickiej drużyny sportowej:
	
llp.	rodzaj i kategoria wiekowa zawodów sportowych	zajęte miejsce (słownie)	liczba startujących 
w ramach kategorii wiekowej lub kategorii wagowej / liczba startujących ogółem w zawodach	data zawodów
(dzień/miesiąc/ rok)	miejscowość/kraj
przeprowadzenia zawodów	
			____ / ____ 	__/__/____	_______/______	
			____ / ____ 	__/__/____	_______/______	

Potwierdzenie osiągnięć, za które ma być przyznana nagroda
	lub		
(imię i nazwisko oraz podpis przedstawiciela klubu sportowego, który zrzeszał zawodnika w dniu osiągnięcia wyniku sportowego – w przypadku zawodnika zrzeszonego)	lub	(imię i nazwisko oraz podpis przedstawiciela właściwego polskiego związku sportowego)
	
Dane dotyczące klubu sportowego, w barwach którego osiągnięty został wysoki wynik sportowy (w przypadku zawodnika zrzeszonego/zawodników zrzeszonych w klubie sportowym):
nazwa klubu:		
adres siedziby klubu:		
Uzasadnienie dla przyznania nagrody:
	
Podpis wnioskodawcy:
	
(podpis wnioskodawcy – kandydata do nagrody)	
Opłata skarbowa
Prowadzone postępowanie odbywa się w trybie ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2025 r. poz. 1691). Rozpatrzenie wniosku kończy się wydaniem decyzji administracyjnej, która zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity Dz. U. z 2025 r. poz. 1154) podlega opłacie w wysokości 10 zł. Zgodnie z art. 6 ustawy o opłacie skarbowej obowiązek zapłaty opłaty powstaje z chwilą złożenia wniosku.
Opłaty należy dokonać: 
1.	bezgotówkowo przelewem na rachunek bankowy Urzędu Miasta Rybnika nr 53 1020 2528 0000 0702 0434 3489 PKO Bank Polski S.A., albo
2.	w opłatomatach (gotówką lub przy użyciu kart płatniczych), zlokalizowanych w budynkach Urzędu Miasta przy ul. Bolesława Chrobrego 2 - parter obok Wydziału Komunikacji i I piętro obok Wydziału Podatków, ul. Rzecznej 8, budynku USC - Rynek 18.
Dokonując wpłaty z tytułu opłaty skarbowej w tytule przelewu należy wskazać jakiej sprawy wpłata dotyczy (tj. wpisać imię i nazwisko wnioskodawcy wraz z dopiskiem „wniosek o nagrodę/wyróżnienie sport”), co przyspieszy identyfikację wpłaty.
Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej należy dołączyć do wniosku.

Wyrażenie zgody przez kandydata do nagrody pieniężnej na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody.
Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie przez Urząd Miasta Rybnika, z siedzibą przy ul. Bolesława Chrobrego 2, 44-200 Rybnik, danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyznania nagrody pieniężnej. Ponadto wyrażam zgodę na przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej.
		
(imię i nazwisko kandydata)	(podpis)	
Oświadczenie kandydata do nagrody pieniężnej o rozliczeniu się, w przypadku przyznania nagrody pieniężnej, z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.
Oświadczam, że w przypadku przyznania nagrody pieniężnej rozliczę się z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 
		
(imię i nazwisko kandydata)	(podpis)	
 Informacja na temat Administratora danych osobowych znajduje się w Kancelarii Urzędu oraz na stronie BIP Urzędu Miasta Rybnika https://bip.um.rybnik.eu/rodo. Kontakt do Inspektora ochrony danych Urzędu Miasta Rybnika: iod@um.rybnik.pl.

Dane osoby nagrodzonej, 
wymagane w przypadku przyznania nagrody pieniężnej
imię i nazwisko:		
adres:		
data i miejsce urodzenia:		
nr PESEL:												
nr rachunku bankowego:	

właściciel(e) wyżej wymienionego rachunku bankowego (imię i nazwisko):		
Urząd Skarbowy (miejscowość):		

imię i nazwisko:

nr telefonu do kontaktu:

adres poczty elektronicznej:
		
(imię i nazwisko osoby nagrodzonej)	(podpis)	
Informacja na temat Administratora danych osobowych znajduje się w Kancelarii Urzędu oraz na stronie BIP Urzędu Miasta Rybnika https://bip.um.rybnik.eu/rodo. Kontakt do Inspektora ochrony danych Urzędu Miasta Rybnika: iod@um.rybnik.pl.