PS.423.3.2025
Dokument: 2025-231319
Prezydent Miasta Rybnika
za pośrednictwem 
Wydziału Polityki Społecznej
Na podstawie uchwały nr 113/VII/2024 Rady Miasta Rybnika z dnia 14 października 2024 r. w sprawie nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe oraz osiągnięcia w działalności sportowej, składam
WNIOSEK
o przyznanie nagrody pieniężnej za osiągnięcia w działalności sportowej
Dane kandydata do nagrody:
imię i nazwisko:		
data i miejsce urodzenia:	data: __-__-____ r., miejsce: _________________________	
adres zamieszkania:	44-___ Rybnik, ul. ______________________ nr _________	
Osiągnięcia:
Informacje o wieloletnich działaniach kandydata na rzecz rozwoju sportu i podnoszenia poziomu kultury fizycznej na terenie Miasta Rybnika, w dyscyplinach sportu o istotnym znaczeniu dla Miasta Rybnikai :
	
Uzasadnienie dla przyznania nagrody pieniężnej:

	
(podpis kandydata do nagrody)	
Opłata skarbowa
Prowadzone postępowanie odbywa się w trybie ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2025 r. poz. 1691). Rozpatrzenie wniosku kończy się wydaniem decyzji administracyjnej, która zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity Dz. U. z 2025 r. poz. 1154) podlega opłacie w wysokości 10 zł. Zgodnie z art. 6 ustawy o opłacie skarbowej obowiązek zapłaty opłaty powstaje z chwilą złożenia wniosku.
Opłaty należy dokonać: 
1.	bezgotówkowo przelewem na rachunek bankowy Urzędu Miasta Rybnika nr 53 1020 2528 0000 0702 0434 3489 PKO Bank Polski S.A., albo
2.	w opłatomatach (gotówką lub przy użyciu kart płatniczych), zlokalizowanych w budynkach Urzędu Miasta przy ul. Bolesława Chrobrego 2 - parter obok Wydziału Komunikacji i I piętro obok Wydziału Podatków, ul. Rzecznej 8, budynku USC - Rynek 18.
Dokonując wpłaty z tytułu opłaty skarbowej w tytule przelewu należy wskazać jakiej sprawy wpłata dotyczy (tj. wpisać imię i nazwisko wnioskodawcy wraz z dopiskiem „wniosek o nagrodę/wyróżnienie sport”), co przyspieszy identyfikację wpłaty.
Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej należy dołączyć do wniosku.
Wyrażenie zgody przez kandydata do nagrody pieniężnej na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej.
Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie przez Urząd Miasta Rybnika, z siedzibą przy ul. Bolesława Chrobrego 2, 44-200 Rybnik, danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyznania nagrody pieniężnej. Ponadto wyrażam zgodę na przekazanie do publicznej wiadomości faktu otrzymania nagrody pieniężnej.
			
	(podpis kandydata do nagrody)		
Oświadczenie kandydata do nagrody pieniężnej o rozliczeniu się, w przypadku przyznania nagrody pieniężnej, z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.
Oświadczam, że w przypadku przyznania nagrody pieniężnej rozliczę się z właściwym urzędem skarbowym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.
			
	(podpis kandydata do nagrody)		
Informacja na temat Administratora danych osobowych znajduje się w Kancelarii Urzędu oraz na stronie BIP Urzędu Miasta Rybnika https://bip.um.rybnik.eu/rodo. Kontakt do Inspektora ochrony danych Urzędu Miasta Rybnika: iod@um.rybnik.pl.
i Dyscypliny sportu o istotnym znaczeniu dla Miasta Rybnika - należy przez to rozumieć:
a) dyscypliny, których związki w roku osiągnięcia wysokiego wyniku sportowego
znajdowały się w wykazie polskich związków sportowych, prowadzonym przez ministra
właściwego do spraw kultury fizycznej,
b) dyscypliny paralimpijskie,
c) dyscypliny uprawiane przez zawodników stowarzyszenia Olimpiady Specjalne Polska.

Dane osoby nagrodzonej, 
wymagane w przypadku przyznania nagrody pieniężnej
imię i nazwisko:		
adres:		
data i miejsce urodzenia:		
nr PESEL:												
nr rachunku bankowego:	

właściciel(e) wyżej wymienionego rachunku bankowego (imię i nazwisko):		
Urząd Skarbowy (miejscowość):		

imię i nazwisko:

nr telefonu do kontaktu:

adres poczty elektronicznej:
		
(imię i nazwisko osoby nagrodzonej)	(podpis)	
Informacja na temat Administratora danych osobowych znajduje się w Kancelarii Urzędu oraz na stronie BIP Urzędu Miasta Rybnika https://bip.um.rybnik.eu/rodo. Kontakt do Inspektora ochrony danych Urzędu Miasta Rybnika: iod@um.rybnik.pl.